Sensorische Beeinträchtigung der Haut und Schleimhaut durch Zweige des Trigeminus innervated ist ein potenzielles Problem in Verbindung mit Zahnimplantatchirurgie. Die häufigsten Nerven in der dentalen Implantologie traumatisiert sind der N. alveolaris inferior (IAN) und seine mentale Zweig. Andere Nerven gefährdet sind die linguale Nerv, lange Mund Nerv und die infraobital Nerven wegen der anatomischen Lage dieser Strukturen. Das neuro Beeinträchtigung kann in allen Phasen der Zahnimplantatchirurgie, einschließlich der Verabreichung des Anästhetikums, Einschnitte, Weichteil- Reflexion, Osteotomiepräparation, Knochenaufbau, Implantation, Vernähen und /oder Weichteilschwellung nach der Operation auftreten. Der gemeldete Inzidenz solcher Nervenverletzungen Zahnimplantat Verfahren folgende ist sehr variabel (0% -44%). 1-5
Wenn eine Nervenverletzung auftritt, sollte der Zahnarzt in der Lage, die Art und das Ausmaß der Verletzung zu erkennen und geben Sie die am besten geeignete postoperative Pflege. Traumatischer und iatrogene Nervenkomplikationen vollständige oder teilweise Nerven Resektion beinhalten kann, Zerkleinern, Strecken oder Einklemmung Verletzungen. Die daraus resultierenden sensorischen Defizite können aus einem nicht-schmerzhaften geringen Verlust der Empfindung zu einer dauerhaften und schweren lähmenden Schmerzen Dysfunktion reichen. Derzeit existiert kein standardisiertes Protokoll für den Zahnarzt bei der Behandlung von Nervenverletzungen nach der Implantatchirurgie. Doch Umfragen bei der Misch Internationalen Implant Institute & trade; weisen auf 87% der Zahnärzte Situationen der neurosensorischen Beeinträchtigung in ihrem practices.6 Doch organisierten Ansatz nicht zu begegnet sind zu bewerten und /oder zu behandeln diese Bedingung vorgelegt wurde. Der Zweck dieses Papiers ist es, Richtlinien für den Zahnarzt in der Diagnose und eine möglichst effiziente Verwaltung von Mandibularnerv neurosensorischer Defizite (einschließlich Befassung) nach einer Zahnimplantatchirurgie zu präsentieren, die über die Geschichte, den Typ und Art der Verletzung abhängt.
< p> Periphere Nerven ANATOMIE /HISTOLOGYThe Nervus trigeminus ist die größte der Hirnnerven und hat drei große Abteilungen: die opthalamic Nerv (V1), der N. maxillaris (V2) und der Mandibularnerv (V3). Eine Nerven außerhalb des zentralen Nervensystems ist ein peripherer Nerv genannt. Der Mandibularnerv ist ein peripherer Nerv, der die größte der Trigeminus-Filialen ist und, wie bereits erwähnt, ist die häufigste Zweig, der mit neurosensorische Störungen nach Zahnimplantatchirurgie beteiligt ist. Diese Aufteilung führt sensorische Informationen aus der Unterlippe, Kinn, die unteren Zähne (und Weichgewebe verbunden sind), die Unterkieferknochen, und Teile des äußeren Ohres.
Der Mandibularnerv enthält auch motorische Fasern für die Versorgung der Muskeln Tensor tympani Muskeln des Ohres und Tensor veli palatini Muskeln des weichen palate.6 des Kauens, aber diese Motor Zweige und viele der sensorischen Fasern in den äußeren Ohr werden nicht während der Implantatchirurgie verletzt, da die motorischen Fasern von V3 getrennt sind vor seinem Austritt aus dem Foramen ovale des Schädels und viele der sensorischen Fasern geben Sie den Nerv über dem lingula des Ramus. Eine V3 Verletzung in der Implantatchirurgie tritt in der Regel nach der Nerv der lingula des Ramus und überall entlang seiner Bahn im Körper und /oder seinen Austritt aus den Foramen mentale eintritt.
Die Histologie des Mandibularnerv besteht aus Bindegewebe und Nerven Komponenten. Die kleinste funktionelle Einheit in der Trigeminus-Nerv ist der Nervenfaser. Diese Nervenfasern können entweder myelinated oder unmyelinated sein. Myelinisierten Nervenfasern, die am häufigsten vorkommende, aus einem einzigen axon, die von einer einzelnen Zelle Schwann einzeln umhüllt ist. Die einzelnen Nervenfasern und Schwann-Zellen sind mit einer Schutz endoneuralen Bindegewebsschicht (Endoneurium) umgeben ist, die aus einer Basalmembran besteht, Kollagenfasern und endoneuralen capillaries.7
Die einzelnen Nervenfasern des Nervus trigeminus befinden sich in mehreren Gruppen genannt Faszikel. Rund um die Bündel von Faszikel ist eine dünne, dichte, vielschichtige Bindegewebsscheide das Perineurium genannt. Das Perineurium hält intrafaszikuläre Druck und wirkt als Diffusionsbarriere für den Schutz der Einzelfasern. Wenn eine dieser zusätzlichen Nervengewebe verletzt sind, beeinträchtigte neuronale Übertragung der einzelnen Nervenfasern in einer sensorischen disturbance.11 abhängigen Die neurosensorischer Wertminderung führen kann über das Ausmaß der Schäden an den einzelnen Gewebetyp.
Ein Haupt Sorge um Verletzungen des IAN Zusammenhang ist die veränderten sensorischen Funktionen (dh Berührung, Druck, Temperatur oder Schmerzen) nach der Implantation im Zusammenhang mit Operationen. Verlust der Empfindung der Wange und /oder des Unterkiefers Lippe kann zu traumatischen Verletzungen der Weichteile während des Kauens und des Kauens führen und die Fähigkeit beeinträchtigen können, um zu trinken. Erhebliche Schmerzen können auch mit diesen sensorischen Funktionen in Verbindung gebracht werden, die an den Patienten schwächende werden können
BEGRIFFE sensorischer DISTURBANCESThe Literatur zu peripheren Nervenverletzungen im Zusammenhang mit reichlich vorhanden ist. jedoch gibt es große Unterschiede in der Nomenklatur, die klinischen Anzeichen und Symptome zu beschreiben. Mehrere gemeinsame Begriffe verwendet werden, oft mit Bedeutungen überlappen. Die am häufigsten verwendete Begriff verwendet, um eine veränderte Empfindung Parästhesie ist. Seit Jahren wurde Parästhesien verwendet, um jede Empfindungsstörungen, einschließlich Schmerzen zu beschreiben, Taubheit, Kribbeln, Schmerzen, Wärme, Kälte und burning.12 Vor kurzem hat die Gesellschaft zum Studium des Schmerzes ein Nomenklatursystem standardisiert, die die am häufigsten verwendeten definiert neurosensorischer Es beschreibenden terms.13 existiert nun drei verschiedene Kategorien mit entsprechenden Unterkategorien neurosensorischer Defizite beschreiben. Die wichtigste Änderung ist Parästhesien, die zu einer veränderten Sensation beschränkt ist, die nicht unangenehm ist. Dysästhesie wird als jede veränderte Empfindung definiert, die unangenehm ist. Anästhesie ist der Gesamtverlust von Gefühl oder Empfindung. Diese drei Hauptkategorien werden verwendet, um zu beschreiben, zu diagnostizieren und zu behandeln (einschließlich Befassung) die Nervenverletzung im Protokoll in diesem Papier vorgeschlagen. Tabelle 1 beschreibt die am häufigsten verwendeten Begriffe für neurosensorische Defizite. (Tabelle 1).
RELATED Host und lokale Faktoren Viele Faktoren, sowohl lokale als auch Host-bezogenen, wird die neurologische Reaktion auf eine Verletzung zu bestimmen. Die Art der Verletzung ist der bedeutendste Faktor zur lokalen neurologische Reaktion bezieht. Im allgemeinen Verletzungen, die am proximalen Stelle des peripheren Nervs auftreten, sind signifikant (d.h. ramus region) als jene, die an den distalen Stellen (d.h. das Foramen mentale Bereich) auftreten. Je mehr proximal der Nerv Verletzungsstelle ist, desto höher ist das Risiko von Trigeminusganglion Zellschäden und die Einleitung der retrograden Differenzierung Effekte in das zentrale Nerven system.16
Weniger traumatische Verletzungen sind oft mit frühen Parästhesien oder Dysästhesien verbunden. Wenn ein Nerv gedehnt oder komprimiert wird, wird das Perineurium die Nervenfasern innerhalb der Faszikel schützen. Mit größerer Spannung, beginnen die Faszikel zu verlängern, wodurch der intrafaszikuläre Druck erhebend. Weiterer Druck wird zu Axon Schäden führen und wenn Dehnung von mehr als 30%, Strukturversagen mit möglichen Abfindungs kann teilweise oder unvollständige Nervenverletzungen occur.17 werden unterschiedliche Reaktionen als komplette Nerven Einrisse oder Resektionen haben. Im Gegensatz dazu sind schwerere Verletzungen zunächst Anästhetikum Läsionen mit schlechter orofacial Funktion und genannten zugeordneten Formen der Parästhesie ausstrahlen. Obwohl sie zunächst nicht schmerzhaft sein können, können sie schließlich zur Bildung von dysfunktionalen chronischen Neurom führen formation.18,19
Die wichtigsten Wirtsfaktoren im Zusammenhang mit Dentalimplantologie die Patienten nach Alter und Geschlecht sind. Es ist gut dokumentiert, für alle Arten von Nervenverletzungen, die beide Frauen und zunehmendem Alter ein höheres Risiko für neurosensorische deficits.20,21 sind bei älteren Menschen, Zellkörper Regeneration wurde als Individuen in jüngeren langsamer und weniger dramatisch zu sein gezeigt.
pHARMAKOLOGISCHE THERAPYThe pharmakologischer Therapien für akute Nervenverletzungen umfassen die Verwendung von Kortikosteroiden und nicht-steroidale entzündungshemmende Mittel. Die Verwendung von adrenocorticosteroids (zB Dexamethason) hat Neuropathie folgende Nervenverletzungen gezeigt, wenn zusätzlich in hohen Dosen innerhalb einer Woche nach injury.22,23 verabreicht zu minimieren, haben adrenocorticosteroids Axon zu hemmen gezeigt zentral und ektopische Einleitungen aus verletzten Axone sprießen und Prävention von Neurom formation.24,25 Dexamethason (8 & ndash; 12 mg) wegen seiner größeren entzündungshemmende Effekte im Vergleich zu anderen corticosteroids.26,27 ausdrücklich empfohlen werden, es befürwortet wurde, dass eine Verjüngung Dosis eines Kortikosteroid für 5 & ndash; 7 Tage nach der Trigeminus verschrieben werden injury.28
Weitere pharmakologische Therapie die Verwendung von Nicht-steroidale entzündungshemmende Mittel (NSAIDs) umfasst. NSAIDs wurden hervorragende Inhibitoren der Prostaglandin-Synthese von beschädigten peripheren Nerven endings.29 Prostaglandins als Folge peripherer Nervenschädigung sensibilisieren peripherer Nozizeptoren Fasern und zentralen Rückentrakt freigesetzt erwiesen neurons.30 Dementsprechend Aufrechterhaltung therapeutischer Blutspiegel von NSAIDs als Ergänzung zu die Behandlung mit Kortikosteroiden für ein bis drei Wochen nach der Verletzung ist für die akute und Zwischenstufen der Trigeminus recovery.31 sehr vorteilhaft, da jede veränderte Empfindung zu einer Entzündungsreaktion zurückzuführen sein kann, eine postoperative Verlauf der Behandlung mit Steroiden, gefolgt von einem hohen Dosis der nicht-steroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (wie Ibuprofen 600 bis 800 mg dreimal täglich für drei Wochen) wird so bald wie möglich nach jeder Nervenverletzung verwendet. Bei Bedarf auf zwei bis drei Wochen nach der Verletzung auf der Grundlage einer neurosensorischen Prüfung wiederholt, kann der Arzt verschreiben weitere drei Wochen der nichtsteroidalen Antirheumatikum Behandlung, wenn keine Anzeichen von Magenstörungen vorhanden sind.
Zusätzliche Pharmaka, die befürwortet wurden, gehören Antidepressiva, Antikonvulsiva, antisympathetic Mittel und topische Medikamente. Vorsorglich sollten die mit dieser Art von pharmakologischer Behandlungen eingenommen werden, da sie verordnet und von einem Arzt vertraut mit den Nebenwirkungen dieser Medikamente und erfahren in der Behandlung von Nervenverletzungen verwaltet werden soll.
Erstbehandlung VON neurosensorischer IMPAIRMENTVarious chirurgischen und pharmakologischen Behandlungen wurden in der Literatur für Nervenverletzung mit unterschiedlichem Grad der success.30 das Management der neurosensorischen Defizite präsentiert in diesem Papier (Tabelle 2) sollte zuerst umfassen Erkennung und Dokumentation von der Art der Verletzung und die damit verbundenen Symptome befürwortet. Zunächst werden physiologische und pharmakologische nicht-chirurgischen Therapien durch chirurgische Auswertung und /oder Behandlung angezeigt gefolgt.
Wenn der Patient einen elektrischen Schlag Gefühl auf der Zunge (lingual Nerv) oder Kinn, Lippen und /oder Zahnfleischbereich erfährt ( IAN) kann die Betäubung Nadel den Nerv haben, perforiert. Dies ist ein Problem für die linguale Nerv, da sie im Durchmesser kleiner ist. Obwohl mehr als 75% der veränderten Gefühle aus dieser Art von Nerven innerhalb 3 Wochen löst Verletzung, wenn dies geschieht, ein pharmakologisches Protokoll der sofortigen Dexamethason 4 mg /ml Injektion in den Ort, gefolgt von drei Tagen nach der Kortikosteroid-Dosen Abnahme ist von Vorteil (Abb. 1 ).
Wenn während der Operation, bekannt oder Trauma (einschließlich Zug oder Kompression des Nervenstamm beobachtet) aufgetreten ist, wird die topische Anwendung von Dexamethason vorgeschlagen. Ein bis zwei ml der intravenösen Form von Dexamethason (4 mg /ml) topisch für 1-2 minutes32 angewendet werden kann (Abb. 2-4). Die direkte Anwendung von adrenocorticosteroids wird neuronale Entzündung zu verringern und reduzieren Kompression von Schwellungen, die Erholung von neurosensorischen Defizite erhöhen können. Keine Morbidität wurde mit topischen Steroiden Anwendung an der Nervenverletzungsstelle, aber signifikante Verbesserung der postoperativen Erholung assoziiert beobachtet. Dies wird durch einen sechs Tages-Therapie mit Dexamethason oral gefolgt (4 mg zwei Registerkarten für drei Tage AM, ein Register Uhr für drei Tage). Wenn bekannte Nervenstamm transection klinisch während der Operation, sofortige Überweisung an einen Nerv Reparatur-Spezialist beobachtet wird, wird dringend empfohlen.
Die wichtigste physiologische Therapie zum Zeitpunkt der Operation beinhaltet die Entfernung oder Repositionierung von jedem reizend (Implantat, Knochen Schraube) in enger Annäherung an das Gefäßnervenbündel. Eine Röntgenaufnahme oder CT-Scan unmittelbar nach der Implantation ist gerechtfertigt, um die Nerven zu versichern, nicht verletzt wird. Wenn eine postoperative Röntgenbild zeigt, kann das Implantat auf der IAN eingreifen, kann es entfernt werden, ein Steroid in die Osteotomie eingeführt und dann eine kürzere Länge in der gleichen Standort ersetzt Implantat in einem idealere location.32 Keine Knochenersatzmaterialien sein sollte in der Osteotomie platziert, da es die Mandibularkanal eindringen kann und mit Nervenreparatur stören.
Kryotherapie sollte extraoral zu fast jedem Implantat oder Knochentransplantatstelle angewendet werden, aber vor allem, wenn eine Nervenverletzung ist verdächtig. Die paraneurale Gewebe sollte Eis haben intensiv für die ersten 24 Stunden nach der Operation angewendet und dann episodisch für die erste Woche. Kryotherapie wurde Sekundärverletzung Nerv von Ödem-induzierte Kompression gezeigt zu minimieren, verringern Sie die metabolische Degenerationsrate von Trigeminusganglion Zellen vor Degeneration unterziehen, und das Potenzial Neurom verlangsamen formation.33 Eis, angewendet werden, wenn zu den Geweben, deutlich gezeigt wurde, postoperative verbessern Erholung.
POST-OPERATIVE MANAGEMENT VON MEUROSENSORY DEFIZITE
neuro Testing Es gibt mehrere akzeptierte Protokolle für die Sensibilitätsprüfung ein. Idealerweise werden eine Reihe von Tests von leichten mechanischen auf schädliche Reize durchgeführt reichen. Die Autoren haben zwei Kategorien von klinischen neurosensorische Prüfung, nozizeptiven und mechanoreceptive befürwortet. Jeder Test ist spezifisch für verschiedene neuronale Rezeptoren und Axone. Die Antworten werden aufgezeichnet und quantitativ verglichen mit Antworten von kontralateralen unversehrten Gewebe (Kontrolle). Im Folgenden sind die häufigsten Tests für die neurosensorische Auswertung vorgeschlagen: Nozizeptive Temperaturempfindlichkeitstests Mechanoceptive Tests: Artikel. Static Touch-Erkennungstests Die Richtung der Bewegung-Test: Artikel. Die sensorischen Modalitäten der Kiefernervenfasern sind Berührung und Vibration. Eine weiche Bürste verwendet wird (mit dem Patienten & rsquo; s Augen geschlossen), um den Patienten zu bestimmen & rsquo; s Fähigkeit, sowohl Empfindung und die Richtung der Bewegung zu erkennen Zweipunkt-Diskriminierung-Test: Artikel. Mit dem Patienten mit geschlossenen Augen, den Patienten & rsquo; s Fähigkeit, unterschiedliche Entfernungen zwischen zwei Punkten zu unterscheiden, wird bestimmt. A Sattels mit der Fähigkeit, den Abstand zwischen zwei Punkten zu variieren, können verwendet werden. Der normale Abstand, bei dem die meisten Patienten zwei getrennte Punkte unterscheiden kann, ist 6 mm.34 Wenn die anfängliche Prüfung innerhalb einer Woche nach der Operation ist, wird ein Kurs von Steroiden (decadron) von drei Wochen nach der Hoch vorgeschriebenen gefolgt Dosis NSAID & rsquo; s (600 mg & ndash; 800 mg Ibuprofen). Wenn Parästhesien nach einem Zeitraum von zwei Wochen berichtet wird, nur hohe Dosen von NSAID & rsquo; s sollte (600 mg bis 800 mg Ibuprofen TID drei Wochen) verordnet werden. Falls erforderlich, eine zusätzliche 3 Wochen von NSAID & rsquo; s kann vorgeschrieben werden. Wenn Parästhesien vorhanden ist, wird die neurosensorische Prüfung alle zwei bis drei Wochen wiederholt. Der Patient sollte in regelmäßigen Abständen erneut überprüft werden, um zu bewerten, ob Nervenreparatur auftritt, bezeichnet durch reduzierte Symptome und weniger Weichgewebebereich Beteiligung. Das neuro Verbesserung tritt am häufigsten von zwei bis drei Monaten. Wenn bedeutende Sensation wurde von drei bis vier Monate nach der Operation nicht verbessert, in der Regel ist die Prognose schlecht. Unterbreitung neurosensorischer DEFICITSIn bestimmten Situationen müssen die Patienten zu einem Arzt verwiesen werden erfahren in der Beurteilung einer Nervenverletzung und Reparatur ( Tabelle 2). Wie bereits erwähnt, wenn bekannt Trennung der Nerven während der Operation auftritt, sollte Dexamethason angewendet und nach der Operation werden, was eine sofortige Überweisung an einen Spezialisten in mikrochirurgisch Reparatur. Ebenso, wenn der Patient Dysästhesien oder vollständige Anästhesie bei der ersten Prüfung nach der Operation hat, sollte der Patient auf einen Nervenarzt bezeichnet werden. Eine sofortige chirurgische Intervention kann für die beste Chance der neurosensorischen Erholung ermöglichen Die Entscheidung postoperativ auf den Patienten basieren beziehen soll & rsquo; s. Anzeichen und Symptome und die Art der Verletzung. Ein Parästhesien sollte genügend Zeit für die neurosensorische Erholung gegeben werden. Allerdings Weisung an einen Spezialisten Nervenverletzung ist nach drei Monaten vorgeschlagen, wenn die Parästhesien während dieses Zeitrahmens nicht verbessert hat. Weitere physiologische Therapien bei der Behandlung von Nervenstörungen erfolgreiche Ergebnisse gezeigt und umfassen die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), 35 acupuncture36 und Low-Level-Laser-therapy.37 er diese physiologischen Therapien vorgeschlagen wird verwendet werden, wie durch einen Nervenarzt angezeigt. Verschiedene Techniken zur Behandlung von chirurgisch Nervenstörungen haben mit unterschiedlichen Ergebnissen befürwortet. Dazu gehören Dekompression, direkte Anastomose, 38 autogenem Nerventransplantate, 39 und alloplastisches grafts.40 Erfolgreiche chirurgische Intervention, wenn angegeben ist, ist allgemein anerkannt, die meisten vorhersagbar zu sein, wenn vor dem Beginn der Waller-Degeneration (etwa drei Monate) durchgeführt .28 Diese frühe kann eine aggressive Behandlung Übergang zu chronischen refraktären neuropathies.41,42 ZusammenfassungDas Behandlung von Mandibularnerv neurosensorischer Defizit vorgeschlagen ist in Tabelle 2 Das Protokoll während der Operation zusammengefasst gliedert sich in zwei Aspekte: Nervenverletzung vermutet (am häufigsten nach einer Röntgenaufnahme gemacht wird), oder Nervendurchtrennung während der Operation bekannt. Kortikosteroide, NSAID & rsquo; s, und Kryotherapie sind nach der Operation verordnet. Die postoperative Protokoll gliedert sich in die eine Woche Erstbehandlung und der Zeitraum von 12 Wochen. Während dieser Zeitrahmen wird eine Parästhesie dokumentiert und kartiert alle zwei bis drei Wochen, um den Zustand zu überwachen. NSAID & rsquo; s sind für bis zu drei Wochen nach der ersten Behandlung mit Kortikosteroiden verschrieben. Wenn Dysästhesien oder Anästhesie bei der ersten postoperativen Termin gefunden wird, wird eine Überweisung an einen Nervenarzt vorgeschlagen. Referral ist auch nach drei Monaten zu einem Spezialisten in Nervenschäden vorgeschlagen, wenn die Parästhesien nicht verbessert wird. CONCLUSIONWith die Popularität von Zahnimplantaten und die damit verbundenen Knochentransplantation, periphere Trigeminus Zweig kann es zu Beeinträchtigungen häufiger geworden. Es wird nicht erwartet, dass der Arzt eine bestimmte neurosensorische Diagnose zu stellen. Allerdings muss man ausreichend kenntnisreich in der Ursachen, Prävention und Behandlung solcher Verletzungen sein, um eine angemessene Diagnose und Behandlung und rechtzeitige Überweisung, wenn erforderlich zu machen. Das neuro Veränderungen in der orofacial Region in seltenen Fällen kann verheerend sein. Ein Protokoll wurde vorgestellt, die eine frühzeitige Behandlung mit einer Vielzahl von Modalitäten und Leitlinien für die Behandlung & mdash betont; basierend auf Art und Grad der neurosensorischen Beeinträchtigung. OH * Clinical Professor, Temple University, PA, + Misch Internationale Implant Institute, Beverly Hills, MI & infin; private Practice, Beverly Hills, MI & Dagger; private Practice, Pittsburgh, PA & loz; Fakultät, Misch Implant Institute, Beverly Hills, MI. Oral Health dieses Original-Artikel begrüßt. Referenzen 1. 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Wenn der Zahnarzt ein neuro Defizit entdeckt (oft an der Nahtentfernung) eine umfassende sensorische Beurteilung aufgetreten sollte fertig sein. Der Zweck dieser ersten Prüfung ist zu prüfen, ob ein sensorisches Defizit besteht, so zu definieren, und das Ausmaß der Nervenverletzung zu quantifizieren, eine Basis für die Wiederherstellung aufzuzeichnen und zu bestimmen, ob Überweisung für Mikroneuro ist indicated.11
& ldquo; Pin-Prick & rdquo; Test-
: Ein 27-Gauge-Nadel wird zur Druckerfassung und Anästhesie /Parästhesien /Dysästhesien zu testen, verwendet. Ein Kosmetikstift ist für die Abbildung verwendet und Fotografien werden verwendet, um die Erholungsphase zu bewerten
(Abb. 5). Eisstückchen oder Ethylchlorid Spray und einen beheizten Spiegelgriff ( werden verwendet, erwärmt auf 43 Grad), um den Patienten & rsquo zu bestimmen, zu fühlen, kalt und heiß Fähigkeit. Alternativ kann Reagenzgläser mit heißem (43 & deg; C) gefüllt werden, um Wasser und /oder kaltem Wasser
: Ein Baumwollspitze Applikator wird verwendet, um zu bestimmen, Sensation
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