Die intravenöse (IV) Verabreichung von Bisphosphonaten wurde eine absolute Kontraindikation für die Platzierung von Zahnimplantaten betrachtet, wegen der erhöhten Gefahr von bisphosphonate- im Zusammenhang mit Osteonekrose des Kiefers (BRONJ). Allerdings stammt die Beweise bezüglich dieser Vereinigung von Patienten für verschiedene Formen von metastasierendem Krebs behandelt werden. Im vorliegenden Fall berichtet, erhielt ein Patient ein Zahnimplantat während IV Behandlung mit Zoledronsäure bei Osteoporose unterziehen. Die Autoren diskutieren die aktuellen Erkenntnisse über die Risiken von Zahnbehandlungen bei Patienten IV Bisphosphonate für diese Indikation zu erhalten. Sie werten auch wichtige Risikofaktoren und die Entscheidungsfindung Weg in solchen Fällen. Auf der Grundlage der vorliegenden Beweise, Erhalt einer einzigen IV-Infusion von Zoledronsäure zur Behandlung von Osteoporose scheint keine absolute Kontraindikation für die Implantatinsertion zu sein.
Bisphosphonate reduzieren oder sogar Osteoclastenfunktion unterdrücken und kann daher verwendet, um verschiedene Krankheiten zu behandeln, die von abnormaler Knochenresorption verursachen. In der 1980 鈥 檚, verabreicht Bisphosphonate durch intravenöse (IV) Weg zunächst zur Behandlung von malignen Erkrankungen verwendet, wurden die Knochengewebe, wie multiples Myelom und Knochenmetastasen von Brust- und Prostatakrebs zu beeinflussen. 1,2 jedoch die relativ neue Einführung von IV Bisphosphonate zur Behandlung und Prävention von Osteoporose hat die Anwendung dieser Medikamente zu einem signifikanten Anteil der erwachsenen Bevölkerung erweitert. 3 Verlust von osseointegriert Implantate in Verbindung mit Bisphosphonat-Therapie wurde bereits 1995 berichtet 4 nicht überraschend, konzentriert frühen Studien über positive Ergebnisse aus dem Einsatz dieser Medikamente in Verbindung mit der Implantattherapie, wie Sie den Kontakt zu erhöhen zwischen Knochen und Implantat. 5,6 die Möglichkeit einer Verbindung zwischen der Verwendung von Bisphosphonaten zur Krebstherapie und Osteonekrose des Kieferknochen zuerst im Jahr 2003 angehoben wurde 7 Weitere Studien bei Krebspatienten bestätigt den Zusammenhang zwischen der IV-Behandlung mit Bisphosphonaten und der Zustand später als Bisphosphonat-bezogene Osteonekrose des Kiefers (BRONJ) beschrieben. 8-10 Allerdings scheint dieser Zusammenhang weniger deutlich, wo Bisphosphonate zur Behandlung oder Vorbeugung von Osteoporose eingesetzt werden. Die Behandlung von Osteopenie und Osteoporose beinhaltet eine viel niedrigere kumulative Dosis als es der Fall für die Krebstherapie ist. Typischerweise hat die erforderliche Dosis durch systemische orale Verabreichung erreicht, aber die IV-Verabreichung wird zunehmend die Behandlung der Wahl. 11,12 Zahlreiche Papiere in der zahnärztlichen Literatur, die Risiken von invasiven Zahnbehandlungen haben untersucht, in Patienten mit oralen Bisphosphonaten behandelt und zu dem Schluss gekommen, dass Zahnbehandlungen nicht für solche Patienten kontraindiziert sind, 13 die Beweise für die Behandlung von weniger als 5 聽 Jahren stärker sein 鈥? Dauer. 14 im Falle der IV-Verabreichung, die wenigen Papiere, die in der Regel haben dieses Thema diskutiert haben diese Form der Therapie in Erwägung gezogen eine absolute Kontraindikation für Zahnbehandlungen, insbesondere elektive Operation 15,16 wie Zahnimplantate. Allerdings ist diese Schlussfolgerung auf veröffentlichte Forschungsergebnisse für Patienten mit Krebs basiert und unterscheidet nicht auf der Grundlage der Zweck der Behandlung, die Art der Medikation, kumulative Dosis oder Dauer der Behandlung. Die aktuelle Manuskript beschreibt einen Patienten, der war Behandlung mit IV Bisphosphonate für Osteoporose zu empfangen und wer war ein Kandidat für Zahnimplantatplatzierung und einen Überblick über die zugrunde liegenden Beweise Entscheidungs- und Behandlungsplanung in ähnlichen Fällen zu unterstützen. Prüfung ein 58 Jahre alter Mann suchte Behandlung bei den Autoren 鈥? Klinik wegen de-Zementierung eines post-Kern-Rekonstruktion in Zahn 21 (Abb. 1a, 1b). Die klinische Untersuchung ergab, Sekundärkaries, sowie eine vertikale Bruch mit subgingivalen Ränder in der palatinalen Seite der Wurzel, begleitet von einer lokalisierten Zahnfleischtasche 6 聽 mm (Abb. 聽 2). Der Patient hatte keine Schmerzen oder andere Symptome, aber war sehr besorgt über das ästhetische Problem und möglichen Auswirkungen auf seine sozialen und beruflichen Leben. Die Röntgenuntersuchung bestätigte die Fraktur mit subgingivalen Margen und die Sekundärkaries und zeigte auch eine periapikale Aufhellungen (Fig. 聽 3). Während der medizinische Anamnese berichtete der Patient eine aktuelle Diagnose von Osteoporose und Erhalt eines einzelnen IV-Infusion von 5 聽 mg Zoledronsäure 8 Monate vor dem aktuellen Besuch. Der Patient erwartet eine zweite Infusion in etwa 4 Monaten erhalten (das heißt, 1 Jahr nach der ersten Infusion). Ansonsten war der Patient gesund Beschreibung der Behandlung Die Entscheidung getroffen wurde, Zahn 21. Nach der Extraktion zu extrahieren, wurde der Sockel kürettiert Granulationsgewebe zu entfernen (Abb . 聽 4 und 5). Der Sockel wurde links ohne Nähte oder weitere Eingriffe zu heilen. Heilung war nichts Besonderes, ohne Beschwerden, wenn auch etwas langsamer als erwartet. Sechs Wochen nach der Extraktion wurde ein Implantat zur verzögerten Sofortimplantation nach dem Protokoll gegeben. Ein midcrestal Einschnitt im Bereich der Zahn 21 mit einem Minor-Release Schnitt wurde unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Nach der Reflexion eines Mukoperiostlappen, ein Implantat (4.1 脳 12 聽 mm Bone Level Regular CrossFit Implantat Straumann Basel, Schweiz) gelegt wurde, bei gleichzeitiger Erhöhung des bukkalen Knochen (unter Verwendung von Bio-Oss 0,25-mm 聽 Xenograft Granulat und Bio- Gide resorbierbare Membran, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Schweiz). Eine Abdeckung Schraube wurde gelegt, und das Implantat wurde für eine Einheilzeit von 3 聽 Monate untergetaucht. Ein Video von der Operation und Heilung Veranstaltungen finden Sie unter:. Http://youtu.be/LqyGGiHOU-o Nach dem 3-Monats-Heilungsperiode, die ereignislos war (Abb 聽. 6), wobei das Implantat mit einer Biopsie Schlag ausgesetzt war, und ein Gingivaformer verbunden war (Abb. 聽 7). . Zwei Wochen später wurde das Implantat wieder mit einem zementierten Keramikkrone auf einem Zirkoniumdioxid Anschlag (Fig. 聽 8a-8e) Nachuntersuchung 6 Monate nach der Implantation keine Anzeichen einer Pathologie oder Veränderungen in den weichen oder harten Gewebe zeigte, und der Patient hatte keine subjektiven Beschwerden. Weitere klinische und röntgenologische Untersuchung 1 und 2 Jahre nach der Operation wird die langfristige Erfolg und die Stabilität des Implantats zu bestätigen erforderlich. Jedoch, wie die große Mehrheit der Fälle von BRONJ zu Zahnbehandlungen im Zusammenhang wurden als Komplikationen der postoperativen Heilung erschien, ist es vernünftig anzunehmen, dass wesentliche Risiken Zusammenhang mit dem Verfahren nicht mehr vorhanden sind. Allerdings kann das Potential für zukünftige Auftreten von BRONJ bei diesem Patienten nicht besonders ausgeschlossen werden, wenn er weitere Behandlung mit Bisphosphonaten unterliegt. Im Fall hier berichtet, Zahn 21 gehalten wurde unrestorable wegen eine Kombination von Faktoren, insbesondere die Anwesenheit eines vertikalen Bruch mit tiefen subgingivalen Ränder, periapikalen Aufhellungen und Sekundärkaries. Die Extraktion würde die offensichtliche Vorgehensweise unter normalen Bedingungen haben; jedoch, weil der Patient eine einzige Injektion von Zoledronsäure erhalten hatte, genauere Betrachtung erforderlich war. 17 Zoledronsäure ist eines der so genannten zweiten Generation von Bisphosphonaten und einer der stärksten Stickstoff haltigen Medikamente dieser Gruppe. 18 pharmakokinetischen Daten sind für den Einsatz dieses Medikaments bei Patienten mit Osteoporose nicht zur Verfügung. Doch bei 64 Patienten mit Krebs, nach der Infusion Plasmakonzentrationen von Zoledronsäure verringerte sich rasch in den ersten 24 聽 Stunden und die terminale Eliminationsphase wurde verlängert, mit nur geringen Mengen der Droge noch rückverfolgbar nach 48 聽 Stunden. Es wurde angenommen, dass das Gleichgewicht des Arzneimittels, der vermutlich an Knochen gebunden, langsam wieder in die systemische Zirkulation veröffentlicht wurde. 11 Die Verwendung von Bisphosphonaten wurde mit einem erhöhten Risiko für BRONJ nach invasive Zahnbehandlungen korreliert . Folglich Berücksichtigung aller Entscheidungsfaktoren in diesem Fall wäre eine evidenzbasierte Risikobewertung, ein Risiko 鈥 揵 enefit Analyse und eine Überprüfung der klinischen Bedingungen und der Patient 鈥 檚 Wünsche. Risikobewertung das Risiko von Komplikationen quantifizieren wie BRONJ bei Patienten Bisphosphonate für Osteoporose ist schwierig, angesichts der vorliegenden Beweise zu erhalten. Die geschätzte kumulative Inzidenz von BRONJ unter Krebs durch IV Bisphosphonaten behandelten Patienten reicht Berichten zufolge von 0,8% auf 12%. 19 Zeit der Behandlung scheint ein wichtiger Faktor zu sein, da die Häufigkeit von BRONJ von 1,5% bei den Patienten für 4 behandelt erhöht bis 12 聽 Monaten auf 7,7% unter denen, für 37 bis 48 聽 Monate behandelt. 10 auf der Grundlage dieser Daten haben einige Autoren Quellen alle Wahlverfahren von Patienten empfohlen, die IV Bisphosphonate erhalten. 15 jedoch wie oben angegeben, stammen diese Zahlen von Krebspatienten, deren Behandlung ist natürlich ganz anders als für Osteoporose. Krebsbehandlung kann mehrfache Dosen von Bisphosphonaten (oft auf einer monatlichen oder häufiger, Basis) umfassen und die Patienten können eine Reihe von anderen Medikamenten, wie Corticosteroiden erhalten. Unter den Patienten mit metastasierendem Krebs, bei denen BRONJ aufgetreten ist, war die mittlere Anzahl der Behandlungszyklen 35 und die mediane Zeit der Exposition gegenüber Bisphosphonaten war 39,3 Monate. 10 Im Gegensatz dazu eine Studie einmal jährliche Infusion von Zoledronat für das Management von Osteoporose Beurteilung in 8000 Personen berichtet nur eine mögliche Folge von BRONJ in jedem der Placebo und Interventionsgruppen und beide mit Antibiotika und kleinere debridement gelösten Fälle. 12 Drei-Jahres-Follow-up von den gleichen Patienten zeigten überhaupt keine Inzidenz von BRONJ. 20 eine aktuelle systematische Überprüfung ergab, dass ein Patient orale Bisphosphonate für einen Zeitraum von weniger als 5 Jahren erhalten, ist 鈥 渟 afe 鈥? zu Zahnbehandlungen unterziehen, insbesondere Zahnimplantate. 14 jedoch die Autoren stellten fest, dass 5 Jahre orale Therapie zu höheren kumulativen Konzentrationen als intravenöse Einzeldosen von Zoledronsäure (5 聽 mg) führen könnte. Insgesamt auf der Grundlage dieser Erkenntnisse das Risiko von Komplikationen wie BRONJ nach einer einzigen IV erscheint Infusion von Zoledronsäure sehr gering. Risiko 鈥 揃 enefit Analyse ein zentrales Problem, das die berichteten Inzidenz von BRONJ in viel betroffen der bestehenden Forschung die Definition von Osteonekrose wurde, die auf die Länge der Zeit bezogen, bis mindestens 2005. das Hauptproblem unklar und ständig veränderte sich die heilenden Wunde verzögert werden konnte, bevor die Bedingung als wahr Osteonekrose diagnostiziert wurde. Anfängliche Heilung (d.h. Reepithelisierung) von Zahn Wunden, wie sie auf Zahnextraktionen bezogen, dauert in der Regel 1 bis 3 Wochen 聽. Unter Berücksichtigung, dass viele dieser Patienten andere Erkrankungen hatte, Strahlentherapie unterzogen hatten, oder sie erhielten Steroidtherapie, verlängerte Heilung (solange 6 Wochen) gewesen wäre, auf die Osteonekrose nicht notwendigerweise zusammen. Im Jahr 2009 ein Bericht der Task Force der American Society for bone and Mineral Research definiert eine 鈥 渟 uspected 鈥? Fall von Osteonekrose als 鈥 渁 n Bereich der freiliegenden Knochen im Kiefer- und Gesichtsbereich, die von einem Arzt identifiziert wurde, und hat präsent für weniger als 8 Wochen 鈥? 19 BRONJ wäre die endgültige Diagnose nur dann, wenn 8 Wochen ohne eine vollständige Heilung verstrichen ist. Die aktuellen Kriterien für eine Diagnose von BRONJ sind wie folgt: hat versucht auch klinischen Stadien von Osteonekrose des Kiefers 21 zu definieren vorgenommen: Vor kurzem 0 Bühne für Patienten mit Anzeichen einer Osteonekrose des Kiefers wurde hinzugefügt, aber keine freiliegenden Knochen. 19 Obwohl BRONJ eine erhebliche Komplikation ist, ist es in den meisten Fällen überschaubar und, nach einigen Autoren, auch vermeidbar. 22 Frequent präventive zahnärztliche Untersuchungen, mit der Identifizierung von Risikopatienten und eine optimale Mundhygiene kombiniert, 8 Ergebnisse verbessern können und die Inzidenz von BRONJ reduzieren. < sup> 22 Das Management von BRONJ beinhaltet in der Regel konservative Antibiotika-Therapie, Wunddebridement und Beseitigung aller nekrotischen Knochensegmenten, Verabreichung von Medikamenten zur Linderung der Symptome, eine optimale Mundhygiene und die lokale Verwendung von chlorhexidinhaltigen antiseptische Mundspülung. 23 Unter den Patienten, die orale Bisphosphonat-Therapie schreitet nur BRONJ selten über Stufe 2 24 In einem Fall von BRONJ, die nach der Extraktion eines molaren entwickelt hatte der Patient mit aledronate 5 聽 Jahren behandelt worden, und die Heilung nach der erreicht wurde Behandlung wurde von Alendronat zu Teriparatid geändert. 25 Eine typische klinische Manifestation der BRONJ, mit der Exposition von nekrotischen Knochengewebe wird in Fig. 聽 9. Nach Wunddebridement und Entfernung der nekrotischen Knochensegmenten (Abb. 聽 10 und 11), wird die Wunde für die primäre Heilung vernäht, eine gute Abdeckung des darunter liegenden Knochens zu gewährleisten (Abb. 聽 12). A Biopsieprobe von einem Kern BRONJ Läsion entnommen nur Osteonekrose offenbaren würde, wie durch die Anwesenheit von 鈥 渆 MPTY vorgeschlagen 鈥? Osteozyten. Allerdings würde zeigen die unmittelbare periläsionale Zone sterbende Osteozyten, nekrotischen Geröll, Blutungen und eine robuste Entzündungsinfiltrat von Lymphozyten und Plasmazellen. Bemerkenswert ist, in einigen Gesichtsfelder sind eine erhebliche Anzahl von osteclasts auf der Knochenoberfläche gesehen. Wenn in großer Zahl vorhanden, könnten diese Zellen den Knochen Ausklingverhalten dieser Zustand verschlimmern (Abb. 聽 13). Einige neuere Studien haben vorgeschlagen, dass reduzierte Serumspiegel von C-terminalen Telopeptid Osteoklasten Unterdrückung bestimmen kann, und kann vorhersagen, das Risiko der Entwicklung von BRONJ nach dentoalveolären Chirurgie. 26 es bleibt jedoch abzuwarten, ob solche Serummarker deutlich prädiktiven Wert haben, da die wenigen Forschungsberichte widersprüchliche Ergebnisse vorgelegt haben. 27 Spezielle Klinische Bedingungen Im Fall hier berichtet, die Bewertung der spezifischen klinischen Bedingungen zeigten, dass die weitere Behandlung von Zahn 21 wäre unangemessen gewesen . Abgesehen von den Restaurations Probleme war die periapikale Pathologie ein Anliegen, als BRONJ nicht nur für Zahnbehandlungen im Zusammenhang wurde aber auch zu unbehandelten Zahn Pathologie. In diesem Zusammenhang ist es interessant, dass die einzelnen zahnärztlichen Behandlung zu beachten, die BRONJ verknüpft wurde Extraktion eines Zahnes ist. 11,23,28 Beratung mit dem Patienten 鈥 檚 Arzt ist ein wesentlicher Schritt bei der Entscheidungsfindung, obwohl die Hauptverantwortung liegt bei den operativen Zahnarzt. Nach einer umfassenden Risikobewertung, zur Verfügung gestellt und der Patient die Risiken akzeptabel erachtet, mit der Extraktion der erste Schritt wäre fortfahren, da dieses Verfahren für den Patienten 鈥 檚 Gesundheit wichtig ist. Im vorliegenden Fall wurde die ereignislos Heilung als positives Zeichen gesehen mit dem Implantat für fortfahren, obwohl es nicht in irgendeiner Weise Garantie haben, dass die Implantation auch frei von Komplikationen sein würde, da die Möglichkeit einer späteren Auftreten von BRONJ nicht ausgeschlossen werden konnte . zu den Autoren 鈥? Wissens ist dies die einzige veröffentlichte Bericht der Implantation in einem Patienten mit IV Zoledronat für Osteoporose behandelt. In 2 vorherigen Fall berichtet, bei Patienten mit Paget 鈥 檚 Krankheit, die mit IV Bisphosphonate erhalten Zahnimplantate ohne irgendwelche Anzeichen von BRONJ behandelt wurden, 29,30, während andere Fallberichte haben erfolgreiche Implantation beschrieben für die Sanierung von Schäden, die durch BRONJ verursacht 31 bei Patienten für Krebs behandelt. für den Patienten hier beschrieben, eine weitere Dosis von Zoledronsäure war wahrscheinlich in den Monaten nach der Implantation erforderlich zu sein, und es könnte das Timing von Zahnbehandlungen werden in Verhältnis zur Dosisverabreichung ist wichtig. Als solches könnte es vorteilhaft sein, alle erforderlichen Zahnbehandlungen vor der zweiten Dosis zu vervollständigen, um die Risiken zu minimieren. 6 Die Entwicklung von Osteonekrose des Kiefers wurde zu einer längeren Dauer der Exposition mit Bisphosphonaten verknüpft und damit eine höhere kumulative Dosis und das Überleben verlängert, sowie eine begleitende Therapie, wie Prednisolon oder Thalidomid Verwendung. 32 Sobald eine Entscheidung getroffen wurde, um ein Implantat zu platzieren, müssen die allgemeinen Vorsichtsmaßnahmen für atraumatischer Verfahren zu beachten. Primäre Abdeckung der Wunde (gedeckter Einheilung des Implantats zu ermöglichen) kann auch von Vorteil sein. Es wäre vorzuziehen, wesentliche Vergrößerung zu vermeiden, aber ästhetische Überlegungen können einige bukkalen Augmentationen erforderlich machen. Es gibt wenig Hinweise auf die Verwendung von Antibiotika in Verbindung mit der Implantation in Fällen wie diesem, wenn auch eine prophylaktische Nebenrolle von Antibiotika wurde auf der Grundlage von einigen begrenzten retrospektiven Ergebnisse vorgeschlagen. 33 jedoch in solchen Fällen mit einem erhöhten Risiko und begrenzt verfügbaren Beweise, gäbe es in Einnahme so viele Vorsichtsmaßnahmen wie möglich kein Schaden sein. Weil IV-Infusion von Bisphosphonaten zunehmend zur Behandlung von Osteoporose verwendet wird, ist es wichtig, die Gefahr einer solchen Therapie von den Risiken für die Behandlung von Krebs mit diesen Medikamenten im Zusammenhang zu unterscheiden. Auf der Grundlage der vorliegenden Beweise, Erhalt einer einzigen IV-Infusion von Zoledronsäure zur Behandlung von Osteoporose scheint nicht eine absolute Kontraindikation für die Implantatinsertion zu sein.
Case Report
1a. Abbildung: Lächeln Linie Ansicht des Patienten bei der persönlichen Beratung.
Abbildung 1b: Zahn 21 erscheint wegen de-Zementierung des Post-und-Core-Krone und vertikale Wurzelfraktur verlängert.
Abbildung 2: palatinal von Zahn 21.
Abbildung 3: Periapikale Aufhellungen und die Ränder der vertikalen Bruch in der Kegelstrahl-Computertomographie-Scan zu sehen.
Abbildung 4: Die Extraktionsalveole.
Abbildung 5: Granulationsgewebe an den Scheitelbereich angebracht ist und der Bruchlinie sichtbar waren nach der Extraktion des Zahnes 21
Abbildung 6: Heilung der Operationsstelle 3 Monate nach der Platzierung des Implantats.
Abbildung 7: Die Exposition von Implantat und Abutment-Verbindung.
Figuren 8a, 8b: Wangen- und okklusalen Ansichten bzw. des Zirkoniumdioxid Abutment an Ort und Stelle.
Figuren 8c, 8d: Wangen- und okklusalen Ansichten jeweils der endgültigen Restauration mit einem keramischen Zement 鈥 搑 etained Krone.
8e: Durchstrahlungsbild des Implantats an der Abutment-Verbindung.
Diskussion
asymptomatische Gegenwart ausgesetzt oder nekrotische Knochen, ohne Anzeichen einer Infektion.
Gegenwart von belichtetem nekrotischen Knochen, begleitet von Infektion und Erythem, mit oder ohne eitriger Ausfluss.
Anwesenheit aller Stufe 2 Merkmale mit zusätzlichen Features, wie pathologische Fraktur, Trockenlegung Sinus oder Kommunikation (entweder intraorale oder extraorale) und Osteolyse.
Abbildung 9: Typisches Erscheinungsbild des nekrotischen Knochen aufgrund Bisphosphonat-bezogene Osteonekrose des Kiefers. Die nekrotische Knochen in dem rechten hinteren Mandibula ausgesetzt.
Abbildung 10: Die betroffene Stelle nach Entfernung der nekrotischen Knochensegmenten.
Abbildung 11: Nekrotische Knochensegmente, die von der betroffenen Stelle entfernt wurden.
Abbildung 12: Die betroffene Stelle wird durch primäre Absicht für die Heilung vernäht.
Abbildung 13: Bisphosphonat-bezogene Osteonekrose des Kiefers (BRONJ): In dieser histologischen Schnitt eines BRONJ betroffenen Knochenläsion, Populationen von Osteoklasten 聽 können gemischt mit lymphoplasmocytic Zellen auf der Knochenoberfläche beobachtet werden. (Hohe Leistung 20 脳).
Schlussfolgerungen
DIE AUTOREN