Zusammenfassung
Hintergrund
Rollen Substitution beschreibt zuvor einige der klinischen Aktivität ein Modell der Zahnpflege, wo Zahnpflege Professionals (DCPs) bieten von General Dental-Praktizierenden durchgeführt. Dies hat das Potenzial der technischen Effizienz zu erhöhen, die Kapazitätskosten zu kümmern und zu reduzieren. Technische Effizienz wird als die Herstellung der maximalen Menge von Ausgabe aus einer gegebenen Menge von Eingangs definiert, so dass der Dienst an der Produktionsgrenze arbeitet d.h. optimale Produktivitätsniveau. Akademische Forschung in technische Effizienz wird zunehmend genutzt in der Gesundheitsversorgung zu werden, obwohl keine Studien, die Effizienz der NHS Zahnmedizin oder Rolle-Substitution in High-Street-Zahnarztpraxis untersucht. Das Ziel dieser Studie ist es, die Barrieren und Enabler zu untersuchen, die in den NHS im allgemeinen Zahnarztpraxis für Rollen Substitution bestehen und die technisch effizientes Modell für Rollen Substitution.
Methoden /design
Ein Screening-Fragebogen, um zu bestimmen wird zu DCPs geschickt in NHS Zahnarztpraxen im Vereinigten Königreich (UK) verwendet, um die Art und den Ort der Rolle ersetzende Modelle zu bestimmen. Semi-strukturierte Interviews wird dann mit der Praxis Besitzer, DCPs und Patienten an ausgewählten Stellen durch den Fragebogen identifiziert durchgeführt werden. Details werden über die Organisationsstruktur des zahnärztlichen Teams aufgezeichnet werden, die Zahl der NHS geleisteten Arbeitsstunden und die klinische Aktivität unternommen. Die Interviews werden bis zur Sättigung fortgesetzt und die Ansichten und Einstellungen der Mitglieder des zahnärztlichen Teams aufzunehmen. Endgültige Zahlen von Interviews wird durch die Sättigung bestimmt werden.
Die zweite Arbeits-Stream wird die technische Leistungsfähigkeit der ausgewählten Praktiken mit Hilfe von Data Envelopment Analysis und Stochastik Frontier Modellierung untersuchen. Das erstere ist ein nicht-parametrisches Verfahren und wird als ein sehr flexibles Vorgehen für angewandte Gesundheitsanwendungen. Letzteres ist parametrischer und basiert auf Grenzregressionsmodelle, die eine konventionelle Kostenfunktion zu schätzen.
Diskussion, Gesundheit Maximierung der für ein gegebenes Niveau und Mischung von Ressourcen ist ein ethischer Imperativ für das Gesundheitswesen Planer. Diese Studie wird die technische Effizienz der Rollen Substitution bestimmen und so eine der wichtigsten Empfehlungen der unabhängigen Prüfung des NHS Zahnmedizin in England richten.
Hintergrund
für ein gegebenes Niveau Maximierung der Gesundheit und mischen von Ressourcen ist ein ethischer Imperativ für das Gesundheitswesen Planer [1]. Im Jahr 2009 schloss der unabhängigen Prüfung des National Health Service (NHS) Zahnmedizin in England, dass eine überwältigende Notwendigkeit, es war das beste Nutzung der gesamten Zahn Belegschaft zu machen [2]. Als Ergebnis begann das Department of Health (DH) einen neuen NHS Zahn Vertrag im Jahr 2010 mit einem "Schwerpunkt auf die Prävention bei gleichzeitiger Erfüllung der Behandlung von Patienten effektiver braucht" Pilotierung [3].
Eine Belegschaft zu gestalten, dass für angemessen die zukünftigen Anforderungen des NHS ist zwingend notwendig, und Birch argumentiert, dass vier zugrunde liegenden Determinanten sind der Schlüssel: Größe der Bevölkerung, wie der Krankheit (oder für die Pflege brauchen) in dieser Population, das Serviceniveau erforderlich, um diese Notwendigkeit zu adressieren und die technische Effizienz der Belegschaft [4]. Während die beiden erstgenannten liegen außerhalb der Kontrolle der Gesundheitsdienst Planer, sind diese Gegenstand und ein Aspekt der technischen Leistungsfähigkeit (Produktivität) zu ändern, die in Anspruch genommenen in der Zahnmedizin ist, Rolle-Substitution. Role-Substitution beschreibt ein Modell der Pflege, in der Zahnpflege Professionals (DCPs) von General bisher unternommen, um die klinische Aktivität bieten Zahnarztes (BIPs) [5]. Der innovative Einsatz dieses Modells hat das Potenzial, die technische Effizienz zu erhöhen, erhöhen die Kapazität zu sorgen und Servicekosten zu senken.
Technische Effizienz wird als die Produktion des Höchstbetrags der Ausgabe aus einer gegebenen Menge von Eingangs definiert [6] so dass der Dienst arbeitet bei der Produktion Grenze dh optimales Maß an Produktivität. Akademische Forschung in technische Effizienz wird zunehmend im Gesundheitswesen verwendet [7], obwohl keine Studien, die die Wirksamkeit der NHS Zahnmedizin untersucht oder untersuchte den Einfluss von Rollen Substitution in High-Street-Zahnarztpraxis. Stattdessen hat NHS Zahndienstleistungs historisch entwickelt, mit Niveaus zukünftiger Leistungserbringung durch das bisherige Niveau der Tätigkeit bestimmt wird, zu einer Zeit als Krankheit Ebenen, auf Bevölkerungsebene reduzieren [8]. Diese Diskrepanz zwischen Leistungserbringung und Krankheit Erfahrung wurde weitergehen darf, und wird durch eine Reihe von Faktoren, einschließlich den politischen Einfluss des Berufs, eine Verschmelzung zwischen Zahn Bedarf und die Nachfrage nach zahnärztlichen Leistungen und Anbieter induzierte Nachfrage [9] beeinflusst. Angesichts der prognostizierten Verbesserung der Mundgesundheit der Bevölkerung [8], diese Diskrepanz zwischen dem Dienstleistungsniveau und das Niveau der zahnärztlichen Bedarf weiter verschlechtern dürfte. Wenn dieses Problem nicht angegangen wird, könnte NHS Ressourcen weiterhin auf die Verwendung von hoch bezahlten und qualifizierten Anbietern gewidmet werden relativ einfache Aufgaben auf einer immer gesünderen Praxis Bevölkerung durchzuführen, die weniger kostspielig Personal kompetent auszuführen.
Im Gegensatz zu ihren medizinischen Kollegen, die beide wesentliche Unterstützung der NHS für Kapital und Arbeitsaufwand, arbeiten als kleine diskrete Unternehmen unabhängige Zahnarztpraxis High-Street in Investitionen zu erhalten, wo die Rentabilität und eine angemessene Cash-Flow für das Überleben wichtig sind. Als Ergebnis sind BIPs sehr sensibel im Dental Vertrag Anreize [10-12], obwohl die intrinsische Motivation und professionelle Standards auch wichtige Moderatoren sein können [13]. Retrospektive Fee-for-Service-Systeme wurden zu Überbehandlung, um den Gewinn zu maximieren zu führen gezeigt [9, 11, 14]. Prospective Pro-Kopf-Systeme reduziert das finanzielle Risiko für den Dritten Zahler, aber auf Kosten der Patienten-Auswahl ( "knausern" und "Dumping") und Unterbehandlung [15, 16].
Empirische Untersuchungen aus der Medizin schlägt vor, dass entsprechend ausgebildete Krankenschwestern können qualitativ hochwertige Versorgung zu liefern, die für Menschen mit einer leichten Krankheit [17-19] Medizinern in der Gesundheitsvorsorge, Routine Follow-up von Patienten mit langfristigen Bedingungen und wie der erste Kontakt übereinstimmt. Allerdings sind Effizienzgewinne nur dann möglich, wenn die Ärzte die Aufgaben Krankenschwestern delegiert Durchführung stoppen und sich auf Aufgaben konzentrieren, die nur sie können [20] durchführen.
Studie Ziel
Das Ziel dieser Studie ist es, die Barrieren und Enabler zu erkunden rollen Substitution aus der Perspektive der High-Street-BIPs, DCPs und Patienten. Darüber hinaus soll es die technische Effizienz der Verwendung von Rollen Substitution in High-Street-Zahnarztpraxis in der NHS im Vereinigten Königreich zu bestimmen
Ziele Studie, Die Ziele sind:. 1. Führen Studie einen Querschnitt der aktuellen Arbeitsmuster von DCPs in NHS High-Street-Zahnarztpraxen in ganz Großbritannien zu bestimmen.
2. So verpflichten sich halbstrukturierte Interviews mit BIPs, DCPs und Patienten Barrieren /Enabler auf den verstärkten Einsatz von Rollen Substitution zu erkunden; Interviews werden auch ein Verständnis für die Konfiguration des zahnärztlichen Teams, sammeln die Eingabedaten (NHS Arbeitsstunden) und gewinnen Zustimmung zu entwickeln, verwendet werden, um die Ausgangsdaten zu sammeln.
3. Sammeln Sie die Ausgangsdaten (klinische Aktivität) von der zuständigen NHS Auftraggeber.
4. Mit Data Envelopment Analysis (DEA) die Üblichkeit der Ausgaben zu identifizieren, die von den Eingängen erzeugt werden, um die Rolle ersetzende Modell zu bestimmen, die am nächsten an der Produktionsmöglichkeiten Grenze das heißt optimale Service-Design liegt.
5. Verpflichten Stochastic Frontier-Modellierung (SFM), um die externe Validität der DEA zu beurteilen.
6. Untersuchen Sie, wie die technische Effizienz der verschiedenen Rolle ersetzende Modelle in verschiedenen retrospektiven und prospektiven Zahlungssysteme für Erwachsene und Kinder im Vereinigten Königreich variiert.
Methoden
Die Studie ethische Genehmigung von der North Wales erhalten Forschungsethikkommission (Central & amp; Ost) (REC - 12 /WA /0403; IRAS - 114876).
Work-Stream-One
Probenrahmen
Verschiedene Modelle von Rollen Substitution wird durch Verfolgen DCP identifiziert werden Nutzung mit einem anfänglichen Screening-Fragebogen an alle Mitglieder der British Society of Dental Hygiene und Therapie geschickt. Dies wird Daten über die Arbeitsmuster und des Umfangs und der Art der Rollen Substitution in verschiedenen High-Street-Zahnarztpraxen verwendet innerhalb des NHS zu arbeiten. Es wird auch die Lage der verschiedenen Modelle ermöglichen ArcGIS-Software und die soziale Benachteiligung der Fläche abgebildet werden unter Verwendung, wo die Praxis bestimmt werden wohnt. NHS Zahnarztpraxen, die Rolle-Substitution nutzen werden dann gezielt auf der Grundlage der am häufigsten verwendeten Modelle abgetastet werden, unter Berücksichtigung der Art des Vergütungssystems nehmen beschäftigt, ihre geographische Lage und die Höhe der Entbehrung.
Einstellung /Kontext
Zustimmung Nachfolgend wird sich ein Mitglied des Forschungsteams einbetten NHS in den ausgewählten High-Street-Zahnarztpraxis.
Datensammlung
Semi-strukturierte Interviews werden unternommen werden, sowohl mit dem Haupt BIP und das DCP aus jeder NHS Praxis die Barrieren und Enabler auf Rollen Substitution zu bestimmen. Konten werden nicht automatisch privilegiert sein und mit Beobachtungen des Forschers gegenübergestellt werden, die in situ aufgezeichnet werden. Die Interviews
wird bis zur Sättigung weiter und wird auch die Organisationsstruktur der Rolle ersetzende verwendete Modell erfassen und die Anzahl von NHS Stunden durch das Team (Eingangsdaten) gearbeitet. Die Zustimmung wird auch die zuständige NHS Auftraggeber zu ermöglichen, gesucht werden für jede Praxis in Kontakt gebracht, um zu werden, um ihre Niveaus der klinischen Aktivität (Ausgangsdaten) zu sammeln.
Die Patienten werden auch in jeder Praxis befragt werden, um die Auswirkungen der gesellschaftlichen Akzeptanz könnte, um zu bestimmen haben über die Organisation und die Effizienz der Dienste, die Rolle-Substitution nutzen. Briefe werden auf einer Stichprobe von erwachsenen Patienten gesendet werden, die fällig werden teilnehmen, wenn das BIP und DCPs befragt werden. Die Buchstaben, Informationsblätter und Einwilligungsformulare werden zwei Wochen im Voraus gesendet werden, um eine Chance für die Patienten alle Fragen zu stellen zu können. Die Patienten werden gebeten, ihre Zustimmung Formen zurückkehren vor ihrer Berufung in den gestanzten vorgesehen adressierte kuvertiert, um sicherzustellen, dass ein Termin mit dem Interviewer können an der Praxis rund um die Zeit ihrer Zahnarzttermin gemacht werden, Unannehmlichkeiten zu minimieren.
Datenanalyse
Die Datenerhebung und Analyse läuft gleichzeitig konstant vergleichende Analyse zu erleichtern. Die anfängliche Codierrahmen wird von den ersten fünf Interviews entwickelt werden, in Abhängigkeit von der Anzahl von Themen identifiziert. Dadurch werden alle mögliche Probleme ermöglichen, frühzeitig erkannt werden, die dann diskutiert werden können und in Einklang gebracht. Die Aufzeichnung von jedem Interview wird wörtlich und in NVivo auf einem Personal Computer eingegeben transkribiert werden. Thematische Analyse werden in Übereinstimmung mit den Empfehlungen von Braun & amp durchgeführt werden; Clarke eine Codierung Rahmen zu entwickeln [21]: 1. Das Forscherteam wird sich in den Daten tauchen durch das Lesen und Wiederlesen die Transkriptionen und notieren Schwellen Ideen und Mustern.
2. Erste Codes werden mit der Feststellung interessante Features in den Rohdaten in systematischer Weise über den gesamten Datensatz erzeugt werden.
3. Die Codes werden dann in potentielle Themen zusammengestellt werden durch die Suche nach Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen den Codes erzeugt.
4. Themen werden dann gegen die codierten Extrakte und die Rohdaten überprüft werden, um sicherzustellen, dass sie ein kohärentes Muster bilden und sind repräsentativ für was die Teilnehmer zu vermitteln versuchten.
5. Die Themen werden dann untersucht werden, um zu sehen, wie sie ein kohärentes System von Bedeutung und eine thematische "Landkarte" der Codes ihre Wechselbeziehung zeigt wird generiert bilden.
6. Vivid und repräsentative Beispiele für jedes Thema Code und Thema werden dann ausgewählt, die auf die Forschungsfrage beziehen.
Triangulation zu erleichtern, werden die Transkripte vom Forschungsteam gelesen getrennt werden getrennt [22]. Diese werden dann gebündelt und bearbeitet die endgültige Version des kodierenden Rahmen zu erzeugen, mit Streitigkeiten gelöst wird, um eine Mehrheit System.
Wie die Ergebnisse von Workstream Zwei bekannt geworden, die thematische Analyse wird erneut geprüft werden, um zu bestimmen ob es irgendwelche systematische Unterschiede zwischen den effizienten, indifferent und ineffiziente Praktiken identifiziert.
Work-stream Zwei
Theoretischer Rahmen
DEA die Üblichkeit der Ausgänge identifiziert, die durch eine bestimmte Höhe der Ein- und so hergestellt werden können, bestimmt, welche substitutiv Modell am nächsten an der Produktionsmöglichkeiten Grenze liegt. Es ist ein nicht-parametrisches Verfahren, das eine lineare segmentierte Effizienzgrenze und einer linearen Programmiermethodik [23, 24] verwendet. Es erfordert nur wenige Annahmen erfüllt werden und gilt als ein sehr flexibles Konzept zu sein, die in einer Reihe von pragmatischen Anwendungen im Gesundheitsbereich eingesetzt wurde [23, 24]. Im Gegensatz zu parametrischer Techniken kann DEA die relative Effizienz verschiedener Modelle ermitteln und kann ohne explizite Angabe der formalen Beziehungen zwischen den Ein- und Ausgängen, a priori [25] durchgeführt werden.
SFM ist parametrischer und basiert auf Grenzregressionsmodelle, die eine herkömmliche Schätzung Kostenfunktion. Residuen bilden dann die Messung der Effizienz und der Fehlerterm wird in einen stochastischen Fehlerterm und systematischer Ineffizienz Begriff aufgeteilt. SFM hat den Vorteil gegenüber DEA in diesen Fehler zu entfallen. Es gibt jedoch eine Reihe von Nachteilen: Annahmen über die Ineffizienz Term im Modell gemacht kann restriktiv sein, kann der Ansatz verwechseln statistischem Rauschen durch Ineffizienz; weitere Analyse wird manchmal benötigt, um die verschiedenen Komponenten der Ineffizienz Begriff zu trennen technische Effizienz zu bestimmen [23, 26, 27]. Als Ergebnis Hollingsworth und Peacock empfehlen, dass die externe Validität eines technischen Effizienz Modell getestet werden sollte; Dies wird durch den Vergleich der Wirtschaftlichkeit Einschätzungen über beide DEA und SFM mit den gleichen Daten [28] durchgeführt werden. Dies wird sich auch mit den Ergebnissen von Workstream One trianguliert werden.
Sampling
Die Eingangs- und Ausgangsdaten von Workstream gesammelt Man wird verwendet werden, um die DEA und SFM zu unternehmen.
Datensammlung
Die Organisationsstruktur der das Praxisteam und die Zahl der NHS geleisteten Arbeitsstunden werden von Workstream One gesammelt werden und wird als Eingangsdaten in der DEA und SFM verwendet werden. Für die Ausgangsdaten werden bei Zwischenmaßnahmen der Patientenversorgung heißt klinische Aktivität eher als Zugewinn an Gesundheit genutzt werden. Dies ist vergleichbar mit dem Ansatz in Studien der technischen Effizienz in der Medizin anzuwenden sind, da die gesundheitlichen Folgen sind schwieriger einem kurzen Zeitrahmen zu bestimmen, über und kann durch eine Reihe von Faktoren beeinflusst werden, die der Gesundheitsversorgung System extern sind z.B. sozialer Deprivation [1].
Effizienz
Datenanalyse in DEA ist als das Verhältnis der gewichteten Summe der Ausgaben auf seine gewichtete Summe der Eingänge [29] definiert. Die Gewichte sind spezifisch für jede Einheit, so dass 0 ≤ "Rolle ersetzende Modell" ≤ 1 und ein Wert der Einheit impliziert vollständige technische Effizienz im Vergleich zu den anderen Modellen unter die Lupe genommen. Da die Gewichte nicht a priori bekannt sind, werden sie aus der Effizienzgrenze berechnet, indem ein Modell mit einem anderen [30] verglichen wird. DEA berechnet alle möglichen Sätze von Gewichten, die alle Bedingungen erfüllen und wird die höchste Effizienz der Gäste. Dies wird als eine mathematische lineare Programmierungsproblem festgestellt werden, indem der Zähler (Ausgang) des Wirkungsgrad beschränke auf gleich eins und der Minimierung der gewichteten Eingangs [30]. Das Modell wird, indem jede Rolle ersetzende Modell in der Probe, die einen Effizienzwert gelöst werden. Das Modell wird der Faktor Z Berechnung erforderlich, um den Eingang jedes Modell auf eine Grenze durch die verbleibenden Modelle gebildet zu reduzieren und effizient ist, wenn Z gleich eins ist. Diese zusammengesetzte Einheit stellt Ziele für die ineffiziente Einheit und Z steht für die maximale Eingänge in einem Service-Spezifikation, die aktuelle Ausgabe hält [30].
Die Analyse wird im Anschluss an die allgemeine Anleitung von Hollingsworth durchgeführt werden [1]. Technische Effizienz wird in einer Reihe von Ausgaben auf der Grundlage der "Vitalfunktionen" und Aktivitätsdaten ermittelt werden. Rollen Substitution wird ineffizient angesehen werden, wenn der optimale Wert für die lineare Programmierung Problem ist kleiner als eins. Wenn der optimale Wert gleich eins ist und wenn positive optimale Multiplikatoren existieren, dann wird das Modell effizient betrachtet werden. Verbesserungen in der Effizienz wird dann mit einer proportionalen Reduktion der Eingänge erkundet werden. Effizient, indifferent und ineffiziente Modelle werden mit den Ergebnissen von One Workstream identifiziert und in Beziehung gesetzt werden zurück.
Stochastic Grenze Modellierung wird die Effizienz Funktion mit Hilfe eines Grenzregressionsmodells abzuschätzen. Der Standardfehler wird dann verwendet werden, um Einschätzungen, wie weit jede Rolle ersetzende Modell unterscheidet sich von den möglichst effizienten Einsatz von Rollen Substitution. Die Schätzungen der Unterschiede zwischen Effizienz analysiert und interpretiert werden. Werden die Ergebnisse sowohl der DEA und SFM mit den Ergebnissen von Workstream ein triangulierter
und entsprechend gedeutet werden. Beide DEA und SFM sind ökonometrischen Modellierungstechniken und als solche keine formale Leistungsberechnung erfordern. Sie haben nicht eine statistische Hypothese basiert auf einer frequentistischen Ansatz.
Diskussion
Die Ad-hoc-Ansatz für die Dentalserviceorganisation in der NHS gegeben, ist es wichtig, die technisch effizientes Modell für Rollen Substitution zu bestimmen, a priori
. In der Zahnmedizin hat rollen Substitution das Potenzial Effizienz und Effektivität bei der Leistungserbringung zu erhöhen [31] und die Kapazität erhöhen Pflege [32], obwohl diese Situation spezifisch sein können [33]. Daher ist es nicht nur wichtig, die technisch effiziente Rolle ersetzende Modelle, um zu bestimmen, ist es ebenso wichtig, die Werte der politischen Entscheidungsträger und Anbieter zu erkunden, die Faktoren zu bestimmen, die Umsetzung solcher innovativen Designs zu beeinflussen und wie die Patienten würde eine solche Veränderung sehen in Service-Design [1].
Diese Studie ist die erste in der Zahnmedizin, die technische Effizienz der Dienstleistungen zu untersuchen und wurde durch ein National Institute for Health Research Gesundheitsdienste und Lieferung Forschungsförderung (11/1025/04) unterstützt . Es hat das Potenzial, einen spezifischen Beitrag zur Zukunft der Inbetriebnahme von Dienstleistungen in ganz Großbritannien und die Entwicklung des neuen NHS Dental-Vertrag in England und Wales zu machen. Es wird für die Praxis Prinzipien in England und Wales als Einkommen Berufsgruppen der optimalste Design, ein kritisches Thema informieren im Rahmen des vorgeschlagenen zukünftigen Zahlungssystem begrenzt. Es wird einen Rahmen ermöglichen für Innovation entwickelt werden Service-Bereitstellung zu transformieren und wird von unmittelbarer Relevanz für die politischen Entscheidungsträger und Gesundheitsdienst Planer sein.
Erklärungen
Danksagung
Dieses Projekt wird von der National Institute for Health Research finanziert wurde Gesundheitsdienste und Lieferprogramm für Forschung (Projektnummer 11/1025/04).
Dies ist das Programm der Unterstützung der Forschung und die Einbeziehung aller vier Autoren bei der Erstellung des Manuskripts.
Department of Health Interessenkonflikt
die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Beiträge der Autoren
PRB die ursprüngliche Anwendung auf das National Institute of Health Research Health Services und Lieferung Research Finanzierung Strom gemacht. PRB entwarf das Originalmanuskript und erhielt zusätzliche Kommentare von rmcd, MT und SB. MT vorgesehen Aufsicht über Aspekte im Zusammenhang mit Dental Public Health und rmcd und SB zusätzlichen Eingang jeweils in den qualitativen und ökonometrischer Abschnitten. Alle Autoren gelesen und genehmigt haben das endgültige Manuskript.
