Zusammenfassung
Hintergrund
Rauchen ein Risikofaktor für Parodontitis ist. Um den Beitrag des Rauchens für die Parodontitis zu klären, ist es wichtig, die Beziehung zwischen Rauchen und der subgingivalen Mikroflora zu beurteilen. Das Ziel dieser Studie war es, einen Einblick in den Einfluss des Rauchens auf die Mikroflora von japanischen Patienten mit Parodontitis zu gewinnen.
Methods
Siebenundsechzig japanischen Patienten mit chronischer Parodontitis (19 bis 83 Jahre alt, 23 Frauen und 44 Männer) wurden in der vorliegenden Studie aufgenommen. Sie bestanden aus 30 Raucher und 37 Nichtraucher. Parodontale Parameter einschließlich Sondierungstiefe (PPD) und Blutung bei Sondierung (BOP) und Mundhygienestatus wurden aufgezeichnet. Der Nachweis von Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tanner Forsythie, Fusobacterium nucleatum /periodonticum, Treponema Denticola
und Campylobacter rectus
in subgingivale Plaqueproben wurde durch Polymerase-Kettenreaktion durchgeführt. Assoziation zwischen der Erkennung von parodontopathogene Bakterien und Raucherstatus wurde durch mehrere logistische Regressionsanalyse und Chi-Quadrat-Test analysiert.
Ergebnisse | Ein statistisch signifikanter Zusammenhang wurde zwischen mit einer PPD ≥ 4 mm und den Nachweis von T. denticola gefunden, P. intermedia, T. Forsythie
oder C. rectus
, mit Odds Ratios im Bereich von 2,17 bis 3,54. Ein signifikanter Zusammenhang wurde zwischen BOP und der Nachweis von C. Rectus in oder P. intermedia
, und das Rauchen, mit Odds Ratios im Bereich von 1,99 bis 5,62 festgestellt. Die Prävalenz von C. rectus
war bei Rauchern höher als bei Nichtrauchern, während die von A. actinomycetemcomitans
bei Rauchern geringer war.
Schlussfolgerungen
Innerhalb bestimmter Grenzen die Analyse der subgingivalen mikrobiellen Flora bei Rauchern und Nichtraucher mit chronischer Parodontitis schlägt vor, einen relevanten Zusammenhang zwischen Rauchen und Kolonisierung durch die spezifischen Parodontalpathogenen einschließlich C. rectus
.
Hintergrund
Periodontitis, eine lokale chronische Entzündung in den Stützgewebe der Zähne, die zu progressiver Verlust der Desmodonts und Knochen, wird geglaubt, von Störungen des homöostatischen Gleichgewichts zwischen parodontopathogene Bakterien und der Wirtsantwort auf diesen Mikroorganismen [1, 2] zu ergeben. Darüber hinaus haben mehrere Faktoren, wie Rauchen, sozioökonomischer Status, Verhalten und Stress als mögliche Risikofaktoren für Parodontitis identifiziert worden [3].
Unter diesen Risikofaktoren ist das Rauchen stark in der Entwicklung von Parodontitis beteiligt. Es gibt vermehrt Hinweise für ein höheres Maß an Parodontitis bei Rauchern [4, 5]. Größere Mengen an klinischen Alveolarknochen Verlust [5-7], Zahnbeweglichkeit [8], Taschensondierungstiefe [4, 9] und Zahnverlust [10-12] haben alle berichtet schwerer bei Rauchern als bei Nichtrauchern . Stoltenberg et al. [13] berichtet, dass die Odds Ratio für eine mittlere mit Sondierungstiefe ≥ 3,5 mm betrug 5,3 mal höher bei Rauchern.
Mechanismen, mit denen das Rauchen die Entwicklung von Parodontitis betroffen sind gedacht, sowohl direkt als auch indirekt zu sein. Es hat sich, dass die Modifikation des parodontalen Mikroflora durch das Rauchen ist in der Entwicklung von Parodontitis beteiligt vorgeschlagen. Es wurde geführt, die in vitro
Exposition der Bakterien zu Zigarettenrauchen gezeigt in einer deutlichen Abnahme der Zahl der lebensfähigen Bakterien [14, 15]. Zambon et al. [16] berichtet, dass Raucher deutlich höhere, und waren ein höheres Risiko einer Infektion durch Tanner Forsythie
, in einer Studie über 798 Patienten mit verschiedenen Rauchen Geschichten. Darüber hinaus zeigten sie, dass Raucher waren 2,3-mal wahrscheinlicher, dass dieses parodontalen Erreger zu beherbergen als ehemalige Raucher oder Nichtraucher, nach der Schwere der Erkrankung eingestellt werden. Umeda et al. [17] berichteten, dass Raucher ein erhöhtes Risiko (Odds Ratio 4,6) für die Beherbergung Treponema Denticola
in Zahnfleischtaschen angezeigt, und dass die Anwesenheit von Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Eikenella corrodens
oder Fusobacterium nucleatum
und Rauchen erhöht das Risiko für eine mittlere Taschentiefe von ≥ 3,5 mm aufweist. Ebenso Stoltenberg et al. [13] festgestellt, dass Rauchen die stärkste Risikoindikator für eine erhöhte Taschentiefe war. Im Hinblick auf die früh einsetzende Parodontitis, Kamma et al [18] berichtet, dass Raucher höhere Parodontalpathogenen beherbergte. Auf der anderen Seite, andere Studien [13, 19] festgestellt, dass sowohl Raucher als auch Nichtraucher ähnlich subgingivalen Mikroflora zeigten, was darauf hindeutet, dass das Rauchen Einfluss auf die beteiligten Mikroflora in Parodontitis beschränkt hat. Angesichts dieser Diskrepanzen werden mehr Informationen benötigt, um die Beziehung zwischen Rauchen und parodontalen Mikroflora zu beschreiben. Das Ziel der vorliegenden Studie war es, Einblick in den Einfluss des Rauchens auf die Mikroflora von japanischen Patienten mit Parodontitis zu gewinnen.
Methoden
Studienpopulation Insgesamt 67 Patienten
an der Studie teilgenommen. Alle waren Patienten mit einer klinischen Diagnose der chronischen Parodontitis, die Abteilung für Parodontologie, Tokyo Dental College, Chiba, Japan besuchen. Die vorliegende Studie wurde in Übereinstimmung mit der Erklärung von Helsinki durchgeführt und Einwilligung wurde von allen Teilnehmern vor Experiment erhalten. Alle Verfahren entsprachen den Protokollen, die von der institutionellen ethischen Review Board of Tokyo Dental College zugelassen. Die klinische Diagnose von chronischer Periodontitis wurde auf der Grundlage der letzten Zahn Geschichte, klinische Parameter und röntgenologischen Muster der alveolären Knochenverlust [20] hergestellt. Ausschlusskriterien enthalten früheren Parodontalbehandlung innerhalb des letzten Jahres; systemischen Bedingungen, die Parodontitis Aktivität oder erfordern eine Prämedikation mit Antibiotika für die parodontale Sondierung beeinflussen könnten; Medikamente wie Antibiotika, steroide oder nicht-steroide, entzündungshemmende Medikamente in den letzten 6 Monaten. Diejenigen mit der Diagnose einer aggressiven Parodontitis wurden ebenfalls ausgeschlossen. Rauchen Geschichte wurde mittels eines Fragebogens ermittelt. Auf der Grundlage der Antworten wurden die Patienten entweder als Raucher (Strom regelmäßige Raucher) oder Nichtraucher eingestuft (die nie Tabak geraucht hatten). Raucher waren diejenigen, die regelmäßig für mindestens 6 Monate rauchen und mehr als 100 Zigaretten in ihrem Leben geraucht hatten. Der ehemalige Raucher wurden ausgeschlossen.
Klinische Prüfung
Parodontalstatus Um zu bestimmen, Taschensondierungstiefe (PPD) und Blutung bei Sondierung (BOP) wurden an sechs Standorten untersucht (mesio-bukkale, bukkale, disto-bukkal, disto-lingual , lingual und mesio-lingualen Oberflächen) in jedem Zahn, mit Ausnahme der dritten Molaren. PPD wurde an jedem Standort mit einer Williams-Sonde aus dem Zahnfleischsaum bis an die Grenze des Parodontalsonde Penetration gemessen. Bluten bei Sondierung (BOP) wurde nach Antasten innerhalb von 15 sec als das Vorhandensein oder Fehlen von Blutungen aufgezeichnet. Eine geschulte Prüfer gemessen alle klinischen Indizes. Das Vorhandensein oder Fehlen von supragingivalen Plaque von O'Leary Plaque-Kontrollsatz aufgenommen wurde [21].
Nachweis von parodontopathogene Bakterien aus subgingivalen Plaque
Eine subgingivale Plaqueprobe wurde wie folgt erhalten. Nach supragingival Plaque vorsichtig entfernt wurde und Probenahmestellen wurden mit Watterollen und luftgetrocknet, eine subgingivale Plaque-Probe wurde mit 2 sterilen Papier Punkte pro Standort gesammelt isoliert. Die Plaque-Proben wurden pro Patient von 3 auf 4 Seiten mit tiefsten PPD gesammelt. Jede Probe wurde anschließend auf 200 & mgr; l transferiert siedendem Puffer bestehend aus 20 mM Tris-HCl-Puffer (pH 8,5), 2 mM EDTA und 1% Triton X-100. Die Suspension wurde 10 min bei 100 ° C erhitzt und anschließend zentrifugiert. Genomische DNA des Überstandes wurde durch Phenol-Extraktion gewonnen. Parodontopathogene Mikroorganismen wurden durch Polymerasekettenreaktion (PCR) nachgewiesen. P. gingivalis, Prevotella intermedia
und T. Forsythia
nach der Methode von Ashimoto et al nachgewiesen wurden [22], Fusobacterium nucleatum /periodonticum
wurden nach dem Verfahren von Kobayashi et al nachgewiesen. [23] und Treponema denticola
wurden Campylobacter rectus und Videos, die von Yamazaki-Kubota et al beschriebenen Methode festgestellt [24]. Erhaltenen PCR-Produkte wurden unter Verwendung von 2% Agarose-Gelelektrophorese analysiert. Die relative Intensität der Banden in dem gescannten Bild wurde von bekannten Bakterienzahlen (1 x 10
2 bis 1 x 10 4 Zellen jeder Art) an die Kontrollbanden verglichen, um die Public Domain Bild J Programm (NIH http;: //rsbweb nih gov /ij /) und in vier Gruppen eingeteilt (0 bis 3)
Statistische Analyse
Die Assoziation zwischen Parodontitis (BOP positive oder PPD ≥ 4... mm) und Nachweis von Bakterien wurde mit multiplen logistischen Regressionsanalysen für Alter, Geschlecht, Mundhygiene und Rauchen Status Einstellung beurteilt. Für die Datenanalyse wurde jede Variable wie folgt codiert: Geschlecht: männlich = 1, weiblich = 0; Rauchen: ja = 1, nein = 0; Mundhygiene-Status: gut (Plaquezählwert ≤ 30%) = 0, schlecht (Plaque-Score ≥ 30%) = 1, relative Niveau der subgingivalen Parodontalpathogenen: (Intensität der Band & lt; 10 2-Zellen) = 0, ( 10 2 ~ 10 3-Zellen) = 1, (10 3 ~ 10 4 Zellen) = 2 und (10 4 Zellen ≤) = 3, wie oben beschrieben. Die Beziehung zwischen der Erfassung von Bakterienarten und Raucherstatus wurde von Pearson Chi-Quadrat-Analyse bestimmt.
Berechnungen wurden mit SAS Ver durchgeführt. 8.02 Software. Ein Wahrscheinlichkeitswert von & lt; 0,05 als statistisch signifikant betrachtet wurde.
Ergebnisse | Beziehung zwischen Parodontalstatus und ursächlichen Faktoren
Die demografische Informationen, Parodontalparameter und Raucherstatus sind in Tabelle 1. Die Gesamtzahl der Standorte für subgingivale Plaque abgetastet zusammengefasst betrug 135 für Nichtraucher und 118 für Raucher. Die sieben parodontopathogene Bakterien wurden von 20% bis 75% der Standorte getestet nachgewiesen werden, wobei die Erkennungsrate für P. gingivalis
höchsten ist (75%). Tabelle 2 zeigt die Odds Ratios für mit einem PPD von 4 mm oder mehr nach für Störfaktoren anpassen. Eine statistisch signifikante Assoziation (p & lt; 0,05) wurde zwischen PPD ≥ 4 mm und den Nachweis von T. denticola, P. intermedia, T. Forsythie oder in C. rectus
, mit einer Quote-Verhältnis im Bereich von 2,17 bis 3,54 gefunden . Darüber hinaus zeigte Männer ein höheres Risiko (Odds 3,09) für eine PPD ≥ 4 mm aufweist. Das Risiko dafür, dass war eine PPD ≥ 4 mm bei Rauchern nicht anders als bei Nichtrauchern. Im Gegensatz dazu wurde zu haben BOP positiv signifikant mit dem Sein ein smoker.Table 1 demografische Informationen, parodontalen und Raucherstatus der Teilnehmer assoziiert
Nichtraucher (n = 37 )
Raucher (n = 30)
Geschlecht (M; F)
10; 27
13; 17
Alter *
52,5 ± 15,6
46,2 ± 14,1
PPD (mm) *
5,01 ± 2,24
5,37 ± 2,62
Mittlere BOP + (% Seiten)
34,1
55,1
Zigarettenkonsum * (cig /Tag)
- 16.0 ± 7.2
Dauer des Rauchens * (Jahre)
-
21,1 ± 12,4
* ± Standardabweichung
PPD (Sondieren pocke Tiefe); BOP (Bluten beim Sondieren)
Tabelle 2 Odds Ratio bereinigt um Sondierungstiefe (PPD) ≥ 4 mm
Factor
Odds Ratio (95% CI) *
P-Wert
Alter
0,991 (0,97-1,01)
0.450
Geschlecht
3,09 (1,365 bis 7,0)
0,007
A. actinomycetemcomitans
1,626 (0,72-3,69)
0.245
P. intermedia
2,790 (1,23-6,32)
0,014
P. gingivalis
0,710 (0,34-1,47)
0.364
T. Forsythie
2,171 (1,03-4,58)
0,042
F. nucleatum /periodonticum
1,624 (0,84-3,16)
0.153
T . denticola
3,544 (1,48-8,52)
0,005
C. rectus
2,889 (1,22-6,85 )
0,016
Rauchen
0,637 (0,32-1,26)
0.194
Mundhygiene Status
1,213 (0,57-2,57)
0.617
* 95% Konfidenzintervall, wurde zwischen BOP und der Erkennung multiple logistische Regressionsanalyse
Ein signifikanter Zusammenhang festgestellt, Raten von C. rectus in oder P. intermedia
, und das Rauchen, mit Odds Ratios von 1,99 bis 5,62 (Tabelle 3) .Tabelle Bereich 3 Odds Ratio für Blutungen bei Sondierung (BOP) positiv
Factor
Odds Ratio (95% CI) *
P-Wert
Alter
0,987 (0,97 - 1.01)
0.238
Geschlecht
1.545
(0,71-3,36)
3,356
A. actinomycetemcomitans
1,074 (0,50-2,30)
0.854
P. intermedia
2,214 (1,09-4,48)
0,027
P. gingivalis
0,642 (0,31-1,34)
0.235
T. Forsythie
1,358 (0,62-2,96)
0.441
F. nucleatum /periodonticum
1.154 ( 0,61-2,18)
0.659
T. denticola
1,095 (0,52-2,31)
0.811
C. rectus
5,623 (2,71-11,65)
& lt; .0001
Rauchen
1.986
( 1,07-3,69)
0.030
Mundhygiene Status
1,281 (0,62-2,64)
0.502
* 95% Konfidenzintervall, multiple logistische Regressionsanalyse
Beziehung zwischen Rauchen Status und den Nachweis von Parodontalpathogenen
Wenn die Beziehung zwischen Rauchen Status und den Nachweis von Parodontalpathogenen durch Chi-Quadrat-Test gesucht wurde, A. actinomycetemcomitans
oder C. rectus
zeigte eine signifikante Assoziation (Tabelle 4). Die Odds Ratio für die Besiedlung von A. actinomycetemcomitans bei Rauchern
betrug etwa 0,5, während das für C. rectus
betrug 1,7 (p & lt; 0,05) .Tabelle 4 Parodontalpathogenen mit signifikanten Zusammenhang mit dem Rauchen
Arten
Odds Ratio (95% CI) *
P-Wert
A. actinomycetemcomitans
0,4591 (0,26-0,80)
0,005
C. rectus
1,6875 (1,01-2,81)
0,043
* 95% Konfidenzintervall, Chi-Quadrat-Test
Diskussion
In der vorliegenden Studie ist der Nachweis von T. denticola, C. rectus, T. Forsythie oder in P. inter
wurde mit mit einem PPD von 4 mm oder mehr verbunden. Dieser Befund steht im Einklang mit den früheren Berichten, die diese Parodontalpathogenen in der Ätiologie der Parodontitis verwickeln [17, 25-27]. Auch in unserer Studie ist der Nachweis von C. Rectus in oder P. intermedia
an Standorten mit PPD ≥ 4 mm oder BOP positiv erhöht. Takeuchi et al [28] berichteten, dass der Nachweis von C. rectus
hoch war in aggressive Parodontitis-Läsionen in Japanisch. [29]. Der Nachweis von C. rectus
in Plaqueproben wurde signifikant in der japanischen Patienten mit klinischen Parametern wie PPD, BOP und Gingival Index korreliert [30]. Erhöhte Anteile von P. intermedia
und C. rectus
sowohl mit der Initiierung und dem Fortschreiten der Krankheit in anderen Populationen als auch [31, 32] in Verbindung gebracht wurden. Alves et al [33] berichteten, dass in Sondierungstiefe eine Erhöhung der Anzahl der Genotypen von P. intermedia
korreliert. Diese Berichte vorgeschlagen, dass P. intermedia
und C. rectus
mit fortgeschrittener Parodontitis assoziiert sind. In dieser Studie
, die Besiedlung durch C. rectus
war signifikant höher bei Rauchern, die von A. actinomycetemcomitans
niedriger war. Dieser Befund von C. rectus
bei Rauchern stimmt mit der von einem früheren Bericht von Kamma et al. [18] Sie berichteten, dass P. gingivalis, T. Forsythie, Parvimonas micra
und C. rectus
bei Rauchern in subgingivalen Mikroflora überwiegend waren, waren aber nicht so bei Nichtrauchern mit früh einsetzender Parodontitis. Es ist jedoch wichtig, zu beachten, dass unsere Ergebnisse können durch Unterschiede in PPD oder BOP zwischen Rauchern und Nichtrauchern beeinträchtigt werden, wegen der statistischen Methode verwendet wir. Das Vorhandensein von C. rectus
wurde berichtet korreliert werden mit der Anwesenheit von P. gingivalis
, T. denticola oder in T. Forsythie
[34]. C. rectus
verwendet Endprodukte anderen Mikroorganismen wie Formiat aus Streptokokken und H 2 aus Prevotella und Porphyromonas [35]. Unsere Feststellung, dass die Prävalenz von C. rectus
und P. intermedia
an Standorten mit PPD ≥ 4 mm oder BOP positiv erhöht, schlug vor, dass die Veränderung der Mikroflora durch das Rauchen induziert einen gewissen Vorteil durch eine Teilmenge Besiedlung bieten würde von Krankheitserregern einschließlich C. rectus
. Allerdings ist eine weitere Analyse erforderlich. Obwohl C. rectus
und A. actinomycetemcomitans
fakultativ anaerob sind, ist C. rectus
asaccharolytic und negativ in vielen Routine biochemische Tests, während A. actinomycetemcomitans
saccharolytischen [36] ist. Es ist möglich, dass diese Unterschiede im Stoffwechsel Besiedlung beeinflussen durch A.
actinomycetemcomitans.
Mehrere Berichte zeigten begrenzten Einfluss auf Parodontalpathogenen Rauchen [19, 37, 38]. Unter ihnen fanden Bostrom et al [37], dass die Erkennungsrate von parodontopathogene Bakterien bei Rauchern höher war, wenn auch nicht signifikant. Haffajee et al [39] berichtet, dass Arten wie T. Forsythie, P. gingivalis, T. denticola, P. intermedia, P. micra
und P. nigrescens
an Standorten in den Rauchern signifikant höher waren mit Taschentiefe & lt; 4 mm gegenüber den Nichtrauchern. Vor kurzem Teixeira et al [40] berichteten, dass P. gingivalis
mit Fimbrien Typ IV mit der Schwere der Erkrankung von Rauchern verbunden war. Weitere Kohortenanalyse zwischen Kolonisation parodontopathogene Bakterien und Rauchen erforderlich ist, die ganze Situation zu klären.
In unserer Studie für das Risiko einer PPD von 4 mm oder mehr bei Rauchern, die war nicht anders als bei Nichtrauchern (Odds Ratio für das Rauchen; 0,637). Es wurde berichtet, dass PPD bei Rauchern, dass höher war als bei Nichtrauchern [4], und ist eine moderate /schwere Raucher ein Risikoindikator für PPD ≥ 6 mm (Odds Ratio wurde = 3,7, 95% Konfidenzintervall: 1,4-10,1 ) [41]. In dieser Studie betrug die mittlere Zigarettenkonsum pro Tag 16.0. Zwanzig sieben von 30 Patienten in der vorliegenden Studie kann als leichte Raucher in Corraini Studie [41] kategorisiert werden. In ihrer Studie war bei p & lt nicht ein Risikoindikator ein Licht Raucher zu sein; 0,05. Es ist möglich, dass die Höhe des Zigarettenkonsums die Odds Ratio beeinflusst, obwohl die weitere Analyse nach für die Ablagerung von Plaque und Häufigkeit des Rauchens Einstellung ist erforderlich, um diese Diskrepanz zu klären.
Wir fanden, dass die Odds Ratio für BOP-positiv war signifikant höher bei Rauchern, obwohl das Risiko einer PPD von 4 mm oder größer war nicht mit dem Rauchen assoziiert. Mehrere Studien haben berichtet, dass BOP bei Rauchern auf gleicher Höhe oder niedriger als die bei Nichtrauchern [42, 43] war. Es wurde auch berichtet, dass kein Unterschied in BOP oder gingivalen Blutungen zwischen Nichtrauchern und Rauchern beobachtet wurde [44, 45]. Obwohl BOP Anwesenheit von Entzündung anzeigt, wurde die Empfindlichkeit als nur 29% berichtet [46]. Der Unterschied in der Beziehung zwischen BOP und das Rauchen in diesem und in früheren Studien festgestellt, möglicherweise durch Unterschiede im Zustand der Parodontitis erklärt werden.
Die relevante Schwäche der vorliegenden Studie ist die relativ kleine Stichprobengröße. Genaue Alter und Geschlecht passende von Rauchern und Nichtrauchern war nicht möglich. Schließlich konnten wir nicht klinischen Attachment-Daten zu erhalten, vor allem wegen der begrenzten Zeit für die Einzel Termin klinische Untersuchung erlaubt. Allerdings fügen unsere Ergebnisse an die vorhandene Literatur durch die ausgeprägten Beziehung zwischen dem Nachweis von Parodontalpathogenen und Raucherstatus in einer Population von Parodontitis-Patienten in Japan hindeutet. Weitere Studien umfassendere klinische Beurteilung und quantitative mikrobiologische Verfahren wie real-time PCR sind unter Verwendung erforderlich.
Schlussfolgerungen
Innerhalb bestimmter Grenzen unsere Daten deuten darauf hin, dass das Rauchen begünstigt die Besiedelung durch die spezifischen parodontopathogene Bakterien einschließlich C. rectus
, und dass dies trägt zur Schwere der Erkrankung bei Rauchern
Abkürzungen
PPD.
Sondierungstiefe
BOP:
Blutung bei Sondierung
PCR: Polymerase-Kettenreaktion
Erklärungen
Danksagung
Diese Arbeit teilweise durch einen Zuschuss HRC7 von der Oral Health Science unterstützt wurde Dental College Center of Tokyo, und ein "High-Tech Research Center" Projekt für die Privatuniversitäten: Matching Fund Zuschuss von MEXT, 2006-2010. Wir danken Dr. Atsushi Saito für seine kritischen Beratung bei der Erstellung dieses Manuskripts und Dr. Takashi Matsukubo für statistische Beratung. Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Beiträge der Autoren
MK durchgeführt Erfassung der parodontopathogene Bakterien und entwarf das Manuskript. MTN führte die subgingivale Plaque Probenahme und der klinischen Untersuchung aus. SY nahmen an der Gestaltung der Studie. KO durch statitical Analyse aus. KI conceiveed der Studie und beteiligte sich an der Konzeption, Koordination und unterstützt das Manuskript zu entwerfen. Alle Autoren gelesen und genehmigt haben das endgültige Manuskript.
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