Zusammenfassung
Hintergrund
"Pay for Performance" ist ein Anreizsystem, das die Akzeptanz in der Medizin gewonnen hat und derzeit für die Umsetzung in der Zahnmedizin betrachtet wird?. Es bleibt jedoch unklar, ob Lohn für Leistung erhebliche und dauerhafte Veränderungen in Provider Verhalten und die Qualität der Pflege bewirken kann. Provider Annahme wird wahrscheinlich zunehmen, wenn für Performance-Programme Belohnung wahre Qualität zu zahlen. Deshalb nahmen wir einen qualitätsorientierten Ansatz, diese Faktoren bei der Überprüfung, die, ob sie durch den Beruf des Zahnarztes umarmt werden beeinflussen könnten.
Diskussion
Die Faktoren, die Annahme der wertorientierten Einkauf beitrugen, wurden nach dem Donabedian kategorisiert Qualität der Pflege Rahmen. Wir identifizierten die Zahnversicherung Markt, die Zahnärzteschaft Position, die Organisation der Zahnarztpraxis, und die Zahnpatientenbeteiligung als strukturelle Faktoren, die die Art und Weise Zahnpflege praktiziert wird und bezahlt. Nach Prüfung Variationen in der Zahnpflege und in der frühen Phase der Entwicklung für eine evidenzbasierte Zahnmedizin, schloss die Knappheit der Ergebnisindikatoren, Mangel an klinischen Markern, uneinheitliche Verwendung von Diagnose-Codes und der Knappheit von elektronischen zahnärztlichen Aufzeichnungen, wir, dass für Pay for Performance-Programme erfolgreich umgesetzt in der Zahnmedizin, der Zahnmedizin und Gesundheitsdienste Forscher sollten zu werden: 1) erweitern die Wissensbasis; 2) deutlich erhöhen evidenzbasierten klinischen Leitlinien; und 3) schaffen evidenzbasierte Performance-Maßnahmen gebunden an bestehenden Leitlinien der klinischen Praxis.
Zusammenfassung
In diesem Papier, erkundeten wir Faktoren, die die Einführung von wertorientierten Beschaffungsprogramme in der Zahnmedizin beeinflussen würde. Obwohl keiner dieser Faktoren für die Umsetzung von Pay for Performance-Programme in der Medizin wesentlich Abschreckungs waren, scheint das Aggregat, um anzuzeigen, dass wesentliche Änderungen erforderlich sind, bevor diese Art von Programm eine realistische Option in der Zahnmedizin betrachtet werden könnte.
Hintergrund
Steigende Kosten [1] und variable Qualität [2] sind zwei der großen Herausforderungen, die heute von den Vereinigten Staaten (US) Gesundheitssystem konfrontiert. Steigende Ausgaben ohne gleichzeitige Verbesserung der öffentlichen Gesundheit [3] überzeugt Beteiligten mehr Transparenz und Verantwortlichkeit für ihre Gesundheits Dollar zu verlangen [4-6]. "Pay-for-Performance" (P4P) ist eine Gruppe von wertorientierten Beschaffungsprogramme, die zur Verbesserung der Qualität der Gesundheitsversorgung zu verbinden Anbieter Erstattung versuchen. Eine weit verbreitete Konzept der Gesundheitsversorgung, die viele P4P Programme zugrunde liegt, definiert Qualität als "das Richtige zu tun, zur richtigen Zeit, am richtigen Weg zum richtigen Patienten abgegeben [7]".
In den letzten Jahren das Konzept der Zahlung Anbieter oder Anbietergruppen für bessere Noten auf Qualitätsindikatoren zu erreichen hat gemeinsam [8, 9] werden. Anreizsysteme werden heute routinemäßig von Managed-Care-Organisationen (MCO) und öffentliche Programme in den USA verwendet wird. In einer neueren Studie Rosenthal et al. [10] festgestellt, dass 126 von 225 MCOs, mehr als 80% der Managed-Care-enrollees darstellt, P4P-Programme in ihren Provider-Verträgen verwenden [10]. Im Jahr 2007 berichtete das Institute of Medicine (IOM), dass mehr als 100 Belohnung und Anreiz dort innerhalb von Medicare in den USA [11] Programme waren. Obwohl noch weitgehend experimentell, wird die Anzahl der Initiativen wächst.
P4P Programme wurden trotz der Tatsache, weithin angenommen, dass sie auf mehrere unbewiesene Annahmen beruhen. Eine davon ist, dass die Anbieter "klinische Verhalten kann tatsächlich finanzielle Anreize unter Verwendung geändert werden. Einige Befunde sprechen dafür Zahlungsanbieter Verhalten beeinflusst [12, 13], aber diese Berichte haben begrenzte Verallgemeinerungs und die Auswirkungen auf die Qualität wurde nicht berichtet [14-16]. Mehrere systematische Übersichtsarbeiten festgestellt, dass mehr Forschung im Bereich der Anbieter Zahlungen benötigt wird. Gosden et al [15] festgestellt, dass im Vergleich zu Capitation, Fee-for-Service verbunden war mit der Grundversorgung Dienstleistungen, aber die Auswirkungen auf die Menge an Spezialdiensten wurde gemischt. Darüber hinaus Fee-for-Service wurde zu einem Arzt mit einer geringeren Zufriedenheit der Patienten mit Zugang assoziiert im Vergleich zu Gehaltszahlung. Andere Studien fanden keine Hinweise, dass die Leistung Zahlungen mit einer verbesserten medizinischen Grundversorgung verbunden waren [16, 17].
Eine zweite Annahme ist, dass eine Verbindung zwischen P4P Indikatoren und echte Verbesserungen in der Qualität vorhanden ist. Rosenthal und Frank fand wenig Beweise für die Wirksamkeit für Qualität im Gesundheitswesen zu zahlen [18]. Zum Beispiel Risikofaktor Ebenen der Beurteilung, ein Prozess Indikator wird nicht mit der Verringerung Risikofaktor Ebenen verbunden. Mangione et al [19] festgestellt, dass Disease-Management-Strategien mit besseren Prozessen der Diabetes-Versorgung verbunden waren, aber nicht mit einer verbesserten Zwischenergebnisse. Nur durch die tatsächlichen Risikofaktoren Lindern kann die Gesundheit auswirken. Dieses Problem wird weiter erschwert durch die Auswirkungen auf die klinischen Ergebnisse zahlreicher Patienten Faktoren, die die Qualität der Versorgung Indikatoren nicht aufgenommen werden. Darüber hinaus kann P4P von Anbieter zu "gaming" führen, die die Arten von Patienten rekrutieren können, die dazu neigen, bessere Ergebnisse zu haben und für ihre "Leistung" kompensiert werden, anstatt eine bessere Qualität der Versorgung. Provider Manipulation war eine Herausforderung, die britische Experiment mit P4P konfrontiert [17, 20].
Schließlich P4P Systeme davon ausgehen, dass Zahler genau bestimmen kann, welche Komponenten der Pflege positiv werden könnte und negativ durch finanzielle Anreize beeinflusst und die Gestaltung eines Zahlungsprogramm, dessen Vorteile werden keine unbeabsichtigten Folgen aufwiegen [21]. Aber trotz seiner Berufung als Zahlungsmittel hat P4P sich als äußerst komplex, schwer zu entwickeln und schwierig zu implementieren [22, 23]. Darüber hinaus gibt es widersprüchliche Ergebnisse über P4P Auswirkungen auf die Qualität [24-26], ethische Bedenken [27, 28] und gemischte Anbieter Akzeptanz [29]. Trotz dieser Probleme weiter P4P zu erweitern.
Obwohl ursprünglich für die medizinische Versorgung ausgelegt, ist es möglich, dass P4P wird auch für die Zahnmedizin betrachtet werden. Die American Dental Association (ADA) hat bereits eine Erklärung über die Voraussetzungen für die Annahme eines P4P-Programm durch den Beruf ausgestellt und eng überwacht alle nationalen Legislativvorschläge [30] zusammen. Die Geschichte zeigt, dass die Zahnärzteschaft folgt oft auf den Spuren der Medizin. Zum Beispiel elektronische Aufzeichnungen und evidenzbasierte Versorgung gewinnen Akzeptanz durch die Zahnärzteschaft nach Routine in der Medizin zu werden. Allerdings können die Unterschiede in der Lieferung und Zahlung für medizinische und zahnärztliche Leistungen müssen vor der Umsetzung P4P in der Zahnmedizin betrachtet werden.
Diskussion
Eine wachsende Zahl von Literaturwert Kaufprogramme und deren Umsetzung in den verschiedenen Gesundheitssystemen beschreibt [9, 31, 32]. Obwohl Anbieter Anreize von Gesundheitssystem und P4P-Programm unterscheiden, bestehen erhebliche Konzeption und Umsetzung Hindernisse in jedem Land, in dem P4P umgesetzt wurde [33, 34]. Trotz der Fokus dieser Analyse auf das amerikanische System der Zahnmedizin, beeinflussen die Faktoren, die die P4P Annahme existieren in verschiedenen Graden in anderen Zahngesundheitssysteme als auch.
Der Nachweis, dass P4P Zahnpflegequalität verbessert, begrenzt Kosten oder beides würde der Fall für die Einführung zu stärken. Allerdings gab es keine solche Beweise für die Umsetzung von P4P in der Medizin vor. Seit der Annahme der wertorientierten Einkauf auf Anbieter Beteiligung abhängt, stellt diese Analyse mögliche Herausforderungen der Perspektive von einer Qualität-of-Care P4P in der Zahnmedizin zu implementieren. Man könnte größere Anbieter Akzeptanz erwarten, wenn P4P Programme nachweislich tatsächlich Qualität belohnen. So werden wir unsere Diskussion über die Qualität Aspekt der leistungsorientierten Programme konzentrieren und die Faktoren untersuchen, die beeinflussen könnten, ob P4P in der Zahnmedizin eingesetzt wird. zu unterstützen jedoch Faktoren bei der Erklärung, die angegangen werden müssen, bevor P4P in der Zahnmedizin verwendet wird, wir diese Faktoren nach dem klassischen Pflegequalität Rahmen von Donabedian [35] kategorisieren, in der Qualität bewertet wird unter Verwendung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisse Parameter.
1. Strukturelle Faktoren
die Versicherer
die Struktur der Zahnversicherung ein wichtiger ist bei der Implementierung auf jedem wertorientierten Plan Faktor. Zum Beispiel in Großbritannien (UK), ist die Zahnpflege weitgehend durch die National Health Services (NHS) abgedeckt. Folglich kann auf UK zahnärztlichen Dienstleistern als Programme in anderen Gesundheitssystemen haben einen größeren Einfluss Änderungen Zahlungspolitik P4P beteiligt sind. In den USA ist die öffentliche Versicherung für zahnärztliche Leistungen äußerst begrenzt; Somit müssen alle Zahlungspolitik Initiativen öffentlicher Zahler begrenzte Auswirkungen auf Mainstream privaten Zahnarztpraxis. Außerdem sind schätzungsweise 44% der Erwachsenen haben keine zahnärztliche Versorgung [36]. Der hohe Anteil der Out-of-Pocket-Zahlungen in der Zahnarztpraxis und die Vielzahl unterschiedlicher Versicherer pro Praxis verringern die Verhandlungsmacht der Versicherer und machen die Akzeptanz von leistungsbasierten Vergütungsprogramme von Zahn Anbieter erschwert. So wird die Annahme von P4P in der Zahnmedizin eine schwierige öffentliche Ordnung Problem sein, weil es weitgehend vom privaten Sektor umgesetzt werden müssten. Dies könnte jedoch deutlich, wenn US-Gesundheits ändern Reform ein gewisses Maß an zahnärztlichen Leistungen beauftragt oder wenn die Zahnversicherung Markt konzentrierter wird.
Variationen in Service-Abdeckung unter Zahnversicherung Pläne erschwert die Arbeit. Dies kann eine Dissonanz zwischen den Realitäten des Zahnerstattungssystem und den wenigen klinischen Praxis Richtlinien erstellen, die nicht existieren. Zum Beispiel werden einige Pläne nicht Zahnversiegelungen. Das derzeitige Verfahren basierte Vergütung für zahnärztliche Leistungen basiert auf Lieferung von Verfahren, die Überbehandlung von gedeckten Verfahren belohnen kann. Dieser finanzielle Aspekt der Zahnpflege kann die Lieferung für die Verzögerung bei P4P in der Zahnmedizin einer der größten Gründe.
Der Beruf
Beide Zahnärzte in der Gemeinschaft und Zahn Organisationen im Wesentlichen durch die Umsetzung eines P4P-Programm betroffen sein können. Folglich haben Berufsverbände ein unmittelbares Interesse an P4P Initiativen. Der Verlust der Kontrolle, Kochbuch Versorgung, unzureichende Qualitätsbewertungsstandards und finanzgetriebenen Praxis sind gemeinsame berufliche Anliegen. Adresse, um sie im Jahr 2006 veröffentlichte die ADA ein Positionspapier zur wertorientierten Einkauf dem Titel "Grundsätze für Pay for Performance oder andere Drittanbieter-Finanz Incentive-Programme [30]". Die ADA stellt etwa 69% der US-Zahnärzte [37]. Zehn Prinzipien in diesem Dokument angelegt entsprechen dem Willen der Beruf Entscheidungsautonomie und Zahlers Nichteinmischung in der Zahnarzt-Patienten-Beziehung zu erhalten. Das Dokument betont Zahnärzte Interesse Qualität als das Ziel eines jeden Finanz-Incentive-Programm in mit, bei Patienten, die Aufrechterhaltung des Zugangs zu hochwertiger Versorgung, und in so dass alle P4P Teilnahme freiwillig. Darüber hinaus äußerte das Dokument ein Ziel, das Qualitätsindikatoren sollten an der Zahl, Standard, akzeptiert, klare, messbare und in der Lage zu Faktor bei der Patientenrisiken und Compliance Minimum sein. Die ADA derzeit nicht bieten Qualitätsindikatoren auf ihrer Website, aber diese Komponenten der Pflege auflistet: 1) Infektionskontrolle; 2) toxische Belichtungssteuerung; 3) medizinische Notfallmaßnahmen; 4) Zugang; 5) der Privatsphäre; 6) Sicherheit; und 7) Patientenakte und Dokumentation. Diese Parameter sind nur Deskriptoren der Pflege und nicht für die politische Entwicklung [38] bestimmt. Darüber hinaus ADA Haus Auflösung 24 Staaten, dass jedes P4P-Programm in der Zahnmedizin wird wegen des Mangels in Frage gestellt werden von "allgemein anerkannten /universal, glaubwürdige Qualitätsrichtlinien durch den Beruf entwickelt" [30].
Fachzahnarztverbände haben keine öffentliche genommen möglicherweise aufgrund der Tatsache, Position auf wertorientierten Einkauf, dass ein kleinerer Anteil Umsatz von Spezialisten aus dem Versicherungsquellen kommt [36], und weil der aktuelle Fokus der Versicherer auf die Grundversorgung ist eher als Spezialität Pflege. Eine Ausnahme ist die American Association of Mund- und Kieferchirurgen, deren Mitglieder führen Medicare-Erstattung Verfahren und wird wahrscheinlich die erste zahnärztliche Spezialität von P4P betroffen sein. Der Verband interessiert sich für die Sicherung eine angemessene Erstattung für ihre Mitglieder und betont die Notwendigkeit einer "vollständigen und genauen Messung der mündlichen Arbeitswert 'MKG-Chirurgen" [39].
Der Zahnarztpraxis
Die Unterschiede, wie medizinische und zahnärztlichen Dienstleistern eine bedeutende Rolle bei der Annahme von Programmen zur Qualitätsverbesserung und das Potenzial für P4P Umsetzung spielen organisiert. Fünfundsechzig Prozent der US-Zahnarztpraxis werden von Solo Praktiker [40, 41], im Gegensatz zu nur etwa 24% im medizinischen Bereich [39] im Besitz und betrieben. Nur wenige MCOs umfassen eine Zahn-Plan, und große Anbietergruppen sind weniger häufig in der Zahnmedizin als in der Medizin [36]. Provider Interaktion in großen Gruppen Arzt ist maßgeblich zur Qualitätsverbesserung [42], wird aber selten in der Zahnmedizin [43] gesehen; als Ergebnis werden Zahnqualitätsinitiativen in Anzahl und Umfang begrenzt und nicht in der Literatur [44-47] berichtet. Außerdem Qualitätsinitiativen in der Medizin sind leitfadengestützte, während in der Zahnmedizin, Peer-Review bevorzugt wird [48], und Richtlinien sind relativ wenige. Der Mangel an Informationen über die Qualitätssicherungsprogramme und die Vorherrschaft der Solo-Praxis kann erheblich die Annahme von P4P in der Zahnmedizin hemmen.
Die Dental Patient
gleichermaßen betroffen, aber anscheinend die am wenigsten beteiligten Partei in P4P Zahn Programme sind die Zahn Patienten selbst. Die Dringlichkeit für die Qualitätsverbesserung, die die Umsetzung von P4P in der Medizin gefahren ist derzeit nicht in der Zahnmedizin. Trotz begrenzter Versicherungsschutz und weit verbreitete orale Krankheit, out-of-pocket Kosten für zahnärztliche Leistungen sind relativ gering im Vergleich zu Kosten für medizinische Versorgung und die Verbraucher erwarten. Diese scheinbare Ungleichgewicht der Kosten-to-Value-Verhältnis für die meisten Menschen nicht von einem P4P-System angesprochen werden. Somit ist es unwahrscheinlich, dass die Verbraucher zu organisieren und zu verstärkter Kontrolle auf zahnärztliche Leistungen verlangen, die sie für die medizinische Versorgung getan haben.
2. Prozess der Pflege Faktoren
Variation in der Zahnpflege
eine erhebliche Unterschiede in der Zahn ist Behandlungsmodalitäten, und diese Variante ist schwierig, den Typen von Patienten zuzuschreiben gepflegt [49, 50]. Beispielsweise variiert die Verwendung von Dichtstoffen stark unter Zahnärzte, obwohl überwältigende Beweise über ihre Wirksamkeit besteht [51, 52]. Es gibt auch große Unterschiede in der Art und Weise frühen Karies behandelt werden [53], obwohl die Forschung, dass die Remineralisierung des Zahnschmelzes Karies erweist sich möglich und wird empfohlen [51, 54]. Zweistufen-Therapie vor und nach der Pubertät, für schwere Klasse II Okklusionsanomalie (prominent Frontzähne) wird immer noch von vielen Kieferorthopäden bevorzugt, trotz der Hinweise, dass die einstufige Behandlung kürzer, weniger kostspielig und hat die gleichen Ergebnisse [55] . Als Reaktion auf solche Beobachtungen, Bader und Shugars [53, 56] vorgeschlagen, dass umfassende Ansätze zur Verbesserung der Kohärenz in der gesamten Zahnärzteschaft Qualität mehr als herkömmliche Methoden verbessern würde, die in der Regel auf Ausreißer Zahnärzte konzentriert.
Eine weitere mögliche Erklärung für die beobachtete in der Pflege Unterschiede ist die unzureichende Verbreitung der jüngsten wissenschaftlichen Erkenntnisse. Obwohl dies könnte der Fall für einige Zahnärzte sein, die marginale Verbesserungen durch Anbieter Interventionen allein auf Aufklärung erhalten [57] deuten darauf hin, dass weitere Gründe für die beobachteten Unterschiede bestehen. Klinische Trägheit, definiert als "Anerkennung eines Problems, aber nicht handeln zu behandeln oder das Problem in der gewünschten Weise verhindern die auf den gegenwärtigen Beweise" [58], kann es zu Verzögerungen bei der großtechnischen Umsetzung der empfohlenen Pflege beitragen und wird angeboten als eine alternative Erklärung für die beobachteten Schwankungen. Ein bemerkenswertes Beispiel die Verwendung von Zahnversiegelungen ist, schätzungsweise 80% der Grube und Fissurenkaries und von der ADA seit 1976. Nach 30 Jahren, unzählige Bildungsprogramme und häufenden Hinweise, die Zahnärzteschaft hat nur 50% der Kinder erreicht gefördert zu verhindern Empfangen diesen Dienst [59]. In ähnlicher Weise dritten Molaren prophylaktische Extraktionen weiterhin trotz Beweise gegen diese Behandlung empfohlen werden [60].
Andere zwingende Erklärungen für die bestehenden Unterschiede in Pflege geben. Studien haben gezeigt, dass die Verteilung der zahnärztlichen Leistungen unterschiedlich ist, wenn Zahlungsmethode ändert [61, 62]. Darüber hinaus hat die Veränderung der Behandlungsentscheidungen erhebliche Auswirkungen auf die Kosten [50], die zum Teil auf die geringe Zahl von Beweisen in Bezug auf viele gemeinsame Zahnbehandlungen aufgrund zumindest zu sein scheinen [63].
Evidence-Based Dentistry
Ausführungs ein P4P-Programm wurde Variation in der medizinischen Versorgung zu verringern gezeigt [64, 65]. Klinische Richtlinien, die von der IOM definiert als "systematisch entwickelte Aussagen Praktiker und Patienten Entscheidungen über angemessene Gesundheitsversorgung für spezifische klinische Umstände zu unterstützen" [66], kann die Veränderung bei der Bereitstellung von Pflege zu reduzieren. Im Allgemeinen werden Leitlinien basieren auf Fakten entwickelt oder Gutachten fehlen ausreichende Beweise, Nach Angaben der ADA, evidenzbasierte Zahnmedizin ist "ein Ansatz zur Mundpflege, die die vernünftige Integration der systematischen Beurteilung der klinisch relevanten wissenschaftlichen Erkenntnisse erfordert, in Bezug auf die Patienten oral und medizinischen Zustand und Geschichte, mit der klinischen Expertise des Zahnarztes und die Behandlung Bedürfnisse des Patienten und Präferenzen "[67].
Dentistry hat eine Fülle von veröffentlichten Forschungsergebnisse, aber in den meisten Bereichen fehlt die starke Beweise dafür, dass aus randomisierten kontrollierten Studien kommt . Die ADA hat sich für die Praxis der evidenzbasierten Zahnmedizin zu befürworten begonnen und Zahnärzte über die besten Praktiken [67, 68] zu erziehen. Dennoch hinkt die ADA hinter anderen Organisationen in Zahnärzte mit klinischen Führung (Tabelle 1) bereitstellt. Auf seiner Webseite hat der ADA Links zu 89 Themen, die jeweils mit mehreren Literaturübersichten, aber keiner von der Organisation unterstützt. Innerhalb der hier veröffentlichten Kritiken, zitieren sie viele Berichte nicht genügend Beweise. Zum Beispiel wurden einzelne Kronenversorgungen berichtet die häufigste Zahnbehandlung nach Prophylaxe und regelmäßige mündliche Auswertung [69] zu sein. Von den sechs Bewertungen verschiedene Aspekte der einzelnen Kronenrestaurationen in bleibender Zähne Adressierung, berichten vier ausreichenden Beweise, während die beiden anderen Bericht nur fair Beweise. Die ADA macht evidenzbasierte klinische Empfehlungen in nur drei Bereiche: (1) Prävention von infektiöser Endokarditis, (2) die Verwendung von Dicht- und (3) professionell angewendet topische fluoride.Table 1 Stomatognathe klinische Richtlinien in der Nationalen Richtlinie Clearinghouse ™ [81 ]
direkt Klinische Richtlinien für die Praxis der Zahnheilkunde
Nr
American Dental Association
2
American Academy of Pediatric Dentistry
22
amerikanischen Gaumenspalte Craniofacial Verband
1
American Academy of Pediatrics
1
American Academy of Sleep Apnea
1
Center for Disease Control
1
US Preventive Services Task Force
2
New York State Department of Health
2
Health Partners
4
University of Texas at Austin
1
Non US-Regierungsbehörden
8
Bereiche, die von anderen stomatognathe klinischen Richtlinien abgedeckt
Preventive Services
12
Krebs
3
Infectious Diseases
7
TOTAL
67
der Mangel an evidenzbasierten Empfehlungen für die Zahnpflege kann auch durch die folgenden Beispiele erläutert werden. Die Agentur für Healthcare Research and Quality (AHRQ) entwickelt und Beiträge evidenzbasierte Praxis Berichte über seine Webseite. Von den 159 Berichte, nur 1 Zahnmedizin bezogene und Berichte keine ausreichenden Beweise stark ihre Umsetzung zu empfehlen. Die US Preventive Services Task Force ist ein unabhängiges Gremium von Experten in der Primärversorgung und Prävention durch die AHRQ gesponsert, die Beweise zu prüfen. Diese Gruppe bewertet die Stärke dieser Beweise und unterbreitet seine Empfehlungen. Von den gebuchten 103 Empfehlungen, 2 sind Zahnmedizin bezogen, von denen nur ein bewertet wurde genügend Beweise haben, um die Praxis [70] (Tabelle 2) zu empfehlen. In ähnlicher Weise überprüft die Cochrane Collaborative Group 82 Themen auf die Mundgesundheit [71] und fand keine ausreichenden Beweise für viele von ihnen. Unter diesen Umständen beste Beweis zu identifizieren und sie in der täglichen klinischen Praxis Einbeziehung ist eine Herausforderung und es nicht systematisch von vielen Zahnärzten durchgeführt wird [72] .Tabelle 2 Dental Beweise Berichte und Empfehlungen Pflege [70, 82]
< col> AHRQ Evidence Bericht
Evidenzgrad von
Wirksamkeit antimikrobieller Adjuncts bis Skalierung und Root Planung Therapie für Periodontitis
Unzureichende
USPSTF Empfehlungen
Evidenzgrad
Die USPSTF empfiehlt, dass der Primärversorgung Kliniker bei derzeit empfohlenen Dosen oralen Fluorid Ergänzung Kinder in den Kindergarten älter als 6 Monate alt sind, deren Hauptwasserquelle verschreiben Mangel an Fluorid.
Messe
die USPSTF kommt zu dem Schluss, dass die Beweise für oder gegen Routine Risikobewertung von Kindern im Vorschulalter zu empfehlen von Primärversorgung Kliniker für die Prävention von Zahnerkrankungen nicht ausreichend ist.
Unzureichende
Eine Veränderung in der Kultur in der Ärzteschaft in Bezug auf die Verbesserung der Qualität begonnen, obwohl es wurde noch nicht von allen Ärzten [73] angenommen. Eine ähnliche Änderung wird notwendig sein, bevor P4P Programme realistisch in der Zahnmedizin betrachtet werden könnten.
3. Ergebnis Faktoren
Ergebnisindikatoren
Qualitätsbewertung eine Voraussetzung für die Verbesserung der Qualität ist. Im Vergleich mit Ergebnissen, die Struktur und Prozesse sind leichter zu messen und die meisten Initiativen zur Qualitätsverbesserung stützen sich stark auf diese Art der Anzeige. Doch hohe Qualität Struktur und Prozesse führen nicht notwendigerweise in hoher Qualität Ergebnisse. Ergebnisindikatoren haben die am schwierigsten zu entwickeln und zu messen [74]. Eine Studie über die Entwicklung der Wirksamkeit der Versorgung Zahnplandaten mit in Folge 7 Maßnahmen, von denen 3 Ergebnisse wurden Maßnahmen [75]. Trotz recht Zuverlässigkeit und Empfindlichkeit, die groß angelegte Einführung dieser Maßnahmen Anbieter Leistung zu bewerten wurde durch das Vertrauen behindert auf und Begrenzung der Diagnoseinformationen in den Verwaltungsdatensätzen.
Derzeit gibt es nur sehr wenige klinische Ergebnisse Indikatoren in der Zahnmedizin. Unter ihnen sind die verfallene, fehlende Gefüllt Oberflächen (DMFS), Periodontal Index, Zahnfleischbluten Index und Mundhygiene-Index. Von den 352 Ergebnisse Indikatoren öffentlich verfügbar auf der National Quality Maßnahmen Abrechnungsstelle, sind nur 9 bis Mund- und Zahnerkrankungen im Zusammenhang und 3 sind die klinischen Ergebnisse Indikatoren relevant für die Praxis der Zahnmedizin [76] (Tabelle 3) .Tabelle 3 Clinical Outcome-Indikatoren für die pädiatrische restaurativen Zahnersatzes [79]
Indicator
Prozentsatz der Milchzähne extrahiert (für pathologischen Gründen) innerhalb von 6 Monaten nach Pulpotomie Behandlung, während der Zeitdauer untersucht.
Prozentsatz der Zähne eine erneute Behandlung (Restauration, Endodontie oder Extraktion, aber nicht einschließlich Pit & amp; Fissurenversiegler) erfordern. innerhalb von 24 Monaten nach der ersten Fissurenversiegeler Behandlung
Prozentsatz der Zähne erfordern Wiederholung Fissurenversiegeler Behandlung innerhalb von 24 Monaten nach der ersten Fissurenversiegeler Behandlung.
Klinische Marker
Ein Faktor, der die Entwicklung der Ergebnisse Indikatoren eine besondere Herausforderung in der Zahnmedizin macht, ist die Prävalenz der chronischen Zahnerkrankungen, die haben keine etablierte Schwere Marker als chronische Erkrankungen wie Diabetes oder Bluthochdruck tun. Für Diabetes-Management ist das Hämoglobin A 1c Ebene ein etablierter Indikator für Krankheitskontrolle. Der Blutdruck wird für Hypertonie Kontrolle verwendet. Solche Indikatoren existieren nicht Karies für die Verwaltung, die die am weitesten verbreitete Krankheit in der Zahnmedizin ist. Caries Fortschritte langsam und sie werden in der Regel durch mehrere Zahnärzte über Jahrzehnte hinweg behandelt. Hinzu kommt, dass die meisten Zahnärzte nicht derzeit in der klinischen Informationen, die für die Ergebnisse Beurteilung, wie Karies Tiefe erfassen, Kariesaktivität, Veränderung der Kariesrate Kariesrisikobewertung, die Symptome des Patienten und frühere Behandlungen einschließlich präventiver Behandlungen. Andere Qualitätsindikatoren wie biologische und psychosozialen Folgen sind selten erfasst [77]. Somit ist es schwierig, aussagekräftige Ergebnisindikatoren zu erstellen und zu validieren und das Niveau der Beweisaufnahme in der Behandlung von Karies und anderen chronischen Zahnerkrankungen zu verbessern. Diagnosecodes Bei
Procedure Codes von der ADA entwickelt [78] werden weitgehend akzeptiert von Drittzahler für die Erstattung für zahnärztliche Leistungen in den USA. Doch im Gegensatz zu der Medizin gibt es keine standardisierten Diagnosecodes für die Zahnmedizin mit Ausnahme der von MCOs entwickeltem in ihren Netzwerken. Ohne Versicherer Mandate spezifische diagnostische Informationen zu übermitteln, und aufgrund der zeitlichen Zwänge des geschäftigen Zahnarztpraxis ist diese Information von Zahn Charts regelmäßig fehlen. Diese Auslassung erheblich begrenzt den Wert einer retrospektiven klinischen Informationen und stellt Risikoanpassung und Ergebnisbewertung sehr schwierig. Während ein idealer P4P-Programm der klinischen Ergebnisse belohnen, belohnen die große Mehrheit der medizinischen P4P Programme jetzt Prozesse der Pflege, die zu besseren Ergebnissen werden gedacht zu führen. Alle Zahn P4P Programme werden wahrscheinlich ähnliche Zugeständnisse zu machen und konzentrieren sich auf Prozess, bis die Ergebnisse Einschätzungen können mehr möglich gemacht werden. So könnte ein P4P-Programm derzeit nur die Leistung durch Struktur messen, zu verarbeiten, die Zufriedenheit der Patienten, oder das Erreichen der finanziellen Ziele. Die Verwendung von klinischen Ergebnisse Maßnahmen wird nur möglich sein, wenn zusätzliche Daten, die von Zahnärzten vorgelegt wurden. | Elektronische zahnärztlichen Aufzeichnungen
Weitere wichtige Themen bei der Entwicklung von Ergebnisindikatoren sind die Verfügbarkeit gültig, zuverlässige Informationen über die Behandlung und die Kosten für die Datenerfassung. Die Daten sind wertvoll, solange es genau klinische Realität heißt tatsächlichen oralen Gesundheitszustand, Risikofaktoren, Diagnosen messen, Behandlung und Nebenwirkungen. Fehlende Daten in Patientenakten macht die Berechnung von Performance-Maßnahmen auf Basis von zahnärztlichen Aufzeichnungen schwierig [79]. viele Zahnarztpraxen verwenden Papieraufzeichnungen Derzeit und elektronische Daten nur zum Zwecke der Kostenerstattung. Bewertung der Leistung basierend auf elektronischen Ansprüche Informationen wäre daher ein unvollständiges Bild der Klinik Aktivität zur Verfügung stellen und dadurch begrenzen Qualität der Versorgung Informationen [80]. Es kann möglich sein, bei einer Praxis Ebene der Anteil der Patienten zu beurteilen, die Zahnversiegelungen erhalten, aber die diagnostische Informationen über die Art von Karies und Angemessenheit der Behandlung für einen bestimmten Patienten nicht in den Ansprüchen Daten zur Verfügung stehen. Modifikationen der Ansprüche Codes könnte dieses Problem zu einem gewissen Grad befassen, aber solche Modifikationen sind nicht leicht zu implementieren und die Aufnahme kann variabel sein, wenn die Erstattung nicht direkt mit den neuen Codes gebunden ist. Abwesend robuste Verwaltungsdatensysteme, andere Leistungsbewertungsmethoden wurden getestet [79]. Während viele MCOs die Kosten der medizinischen Aufzeichnungen Abstraktion rechtfertigen in der freiwilligen Teilnahme erforderlich Healthcare Data Information Set (HEDIS) öffentliche Berichterstattung Programm würden die hohen Kosten der Datenabstraktion ein Hindernis für die Umsetzung für die einzelnen Praktiken sein. Es wird wahrscheinlich mehrere Jahre dauern, bis ein Universal-Electronic Medical Record übernommen und sogar noch länger für seine Zahn gleichwertig. In der Zwischenzeit auf HEDIS modellierten Zahn P4P-Programm-Designer die Unvollkommenheiten der Ansprüche Daten gegen die Durchführbarkeit der Primärdatenerhebung wiegen müssen.
Abschließend ist der Zahnmedizin der medizinischen Grundversorgung zu folgen bei der Umsetzung der wertorientierten Beschaffungsprogramme nicht bereit. Die wichtigsten Elemente eines P4P-Programm in der Allgemeinmedizin identifiziert worden und können operationalisiert werden: klare Ziele, definierbare Bewertungseinheiten gültige Performance-Indikatoren, Analyse und Interpretation von Performance-Daten, Leistungsstandards und finanzielle Belohnungen [19]. Diese Elemente sind noch nicht in der Zahnmedizin entwickelt. Zukünftige Forschung ist notwendig, diese Probleme zu lösen und einen Zusammenhang zwischen finanziellen Belohnungen und Leistungsverbesserung für die Zahnpflege.
Zusammenfassung
Dentistry nachweisen kann Medizin folgen von P4P Programme zur Umsetzung Zahnpflegequalität zu verbessern. P4P kann länger dauern, Zahnmedizin als Medizin eindringen, aufgrund von Unterschieden zwischen medizinischen und zahnärztlichen Praxis, Versicherungsschutz, der Mangel an evidenzbasierten Leitlinien für gemeinsame Zahn Interventionen und einer daraus resultierenden Mangel an evidenzbasierten Performance-Maßnahmen. Breite Akzeptanz von P4P-Programme werden die Zahnärzteschaft und Gesundheitsdienste Forscher benötigen: 1) erweitern die Evidenzbasis; 2) schaffen evidenzbasierten klinischen Leitlinien; und 3) schaffen evidenzbasierte Performance-Maßnahmen gebunden an die bestehenden Leitlinien der klinischen Praxis. P4P in der Zahnmedizin wäre eine wichtige politische Veränderungen für den Beruf des Zahnarztes und der Öffentlichkeit gleichermaßen sein. Basierend auf unserer Überprüfung der Literatur auf evidenzbasierte Zahnmedizin und US Zahnarztpraxis Muster, P4P Umsetzung für die Zahnpflege zu diesem Zeitpunkt verfrüht zu sein scheint.
Erklärungen
Danksagung
Diese Arbeit wurde von NIH Zuschüsse U01 unterstützt wurde -DE-16747, U01-DE-16746, F32-DE-18592; Drs. Safford und Barasch sind Ermittler mit AHRQ Zuschuss U18HS016956 dem Unternehmen assoziiert. Die Autoren möchten Drs danken. Alle Autoren gelesen und genehmigt haben das endgültige Manuskript.
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