Zusammenfassung
Hintergrund
Diese Studie wurde durchgeführt, um festzustellen, ob Patienten mit Gaucher-Krankheit hatte erhebliche Zahn Pathologie wegen abnormaler Knochenstruktur, Panzytopenie, und Gerinnungsstörungen.
Methoden
Jeder Patient eine vollständige mündliche und parodontalen Prüfung zusätzlich zu einer Routine hämatologischen Auswertung erhalten.
Ergebnisse | Gaucher-Patienten hatten signifikant weniger kariöse Läsionen als sonst gesunde Träger. Trotz Prävalenz von Anämie, gab es keine Zunahme der gingival-Krankheit; trotz der hohen Inzidenz von Thrombozytopenie wurde Zahnfleischbluten nicht bemerkt; und trotz radiologisch nachgewiesenen Knochenbeteiligung, gab es keine größere Häufigkeit Verlust der Zähne oder der klinischen Zahnmobilität.
Schlussfolgerungen
Diese Daten stellen die erste Erhebung der Mundgesundheit von einer großen Kohorte von Patienten mit Gaucher-Krankheit. Es ist eine Pilotstudie eines einzigartigen Population und die Ergebnisse der Untersuchung sind Hinweise für die weitere Forschung. Basierend auf unseren Ergebnissen, empfehlen wir eine regelmäßige mündliche Prüfungen mit entsprechenden Zahnbehandlung für Patienten mit Gaucher-Krankheit als für andere Personen. Die Konsultation zwischen dem Zahnarzt und Arzt, vorzugsweise ein mit Erfahrung mit der Krankheit Gaucher, sollte in Betracht gezogen werden, wenn chirurgische Eingriffe geplant sind.
Hintergrund
Gaucher-Krankheit, die am häufigsten lysosomalen Speicherkrankheit, ist eine Folge der genetischen Defekt in der Produktion des Enzyms, β-Glucocerebrosidase, und die damit verbundene Anreicherung des Glykolipid Glucocerebrosid, in die Zellen des Monozyten-Makrophagen-System [1]. Die klinische Heterogenität, die alle Formen der Gaucher-Krankheit markiert, ist darauf zurückzuführen, zu einem großen Teil auf die mehr als 200 Mutationen, einschließlich Punktmutationen, Insertionen, Deletionen und Crossovers, innerhalb der Glucocerebrosidase-Gen [2]. Herkömmlicherweise wurden drei klinische Formen, abgegrenzt auf der Grundlage der Abwesenheit (Typ I) oder Anwesenheit (Typen II und III) von neurologischen Anzeichen.
Typ I, die nicht-neuropathische Form ist die häufigste, mit einer ethnischen Vorliebe für aschkenasischen Juden. Erste Symptome ist in allen Altersgruppen festgestellt; Neugeborenen als auch bei älteren Menschen. Klinische Heterogenität ist charakteristisch für Typ I und der Verlauf der Krankheit ist variabel. Viele Patienten mit dieser Art sind praktisch alle asymptomatisch ihres Lebens und sind für ein nicht verwandtes medizinisches Problem, weil der Bewertungs diagnostiziert oder wegen einer Familie Screenen einer symptomatischen relative [3]. Die Anwesenheit der häufigste Mutation, N370S (1226G) auf einem Allel erscheint Schutz der Entwicklung eines neuronopathischen Form zu sein, und der Genotyp N370S /N370S ist es, die am häufigsten bei Typ-I-Patienten [2]. Die meisten anderen aschkenasischen jüdischen Patienten sind Verbindung heterozygot für die N370S (1226G) Mutation.
Typ-II-Präsentation ist schärfer und in der Regel gleichmäßiger, mit Beginn der sowohl viszeralen Zeichen und neurologische Beteiligung in den ersten sechs Monaten des Lebens. Dazu gehören hypertonen Gehabe, Schielen, trismus und Retroflexion des Kopfes [4]. Aspirationspneumonie und laryngospasm sind oft die Ursache für den Tod, das von zwei Jahren im Allgemeinen auftritt.
Typ III ein heterogenes Konglomerat von Patienten in Betracht gezogen werden, die einige Funktionen in der Kindheit präsentieren und die zeigen, zumindest eine neurologische Zeichen. Frühe Fälle dieser "subakute" Form der Gaucher-Krankheit wurden in den Norbottnian-Vesterbottnian Gebiete in Nordschweden anerkannt. Die Symptome waren leicht bis mittelschwer und umfassten Knochen Beteiligung und viszeralen Erweiterung sowie des zentralen Nervensystems Ergebnisse von Spastik, Krampfanfälle und oculomotor Apraxie. Eine neue Variante, genannt Typ IIIc, wurde in einigen Familien aus Japan, Israel und Spanien beschrieben. Diese Patienten zeigen keine der oben genannten gemeinsamen viszeralen Zeichen, sondern nur mit oculomotor Apraxie und einer fortschreitenden Verkalkung der Aorta-und /oder Mitral-Herzklappen, die in allen nicht-israelischen Fällen als fatal erwiesen hat [5].
Die früheste Zeichen der Gaucher-Krankheit ist eine Splenomegalie. In Fällen, in denen die Milz nicht tastbar sein kann, wird dies auf Ultraschalluntersuchung nachweisbar sein [6]. Unbehandelte, kann es progressive Organ Erweiterung sein, zu hypersplenism führt. Bei Kindern können Wachstumsverzögerung gesehen werden [7]. Anämie und Thrombozytopenie, wodurch leichte Ermüdbarkeit und eine Tendenz zu Blutungen, gehören zu den frühesten präsentierenden Zeichen und auffälligsten Merkmale der Gaucher-Krankheit [1]. Die meisten symptomatischen Patienten haben ein gewisses Maß an Beteiligung der Leber, in der Regel als Hepatomegalie mit oder ohne anormale Leberfunktionstests vor. Die Schwere der Leberbeteiligung erscheint mit schweren Manifestationen in anderen Organen korreliert zu sein [8].
Knochen Beteiligung unter den variablere der Symptome ist auf der Gaucher-Krankheit zurückzuführen. Es ist wahrscheinlich die am stärksten beeinträchtigenden, vor allem die wiederkehrende und plötzliche Auftreten von schmerzhaften "bone Krisen", die Betäubungsmittel Medikamente zur Linderung erfordern. Das Auftreten von pathologischen Frakturen oder Brüche folgenden leichten Trauma (zB gebrochene Rippen nach einer Umarmung), Femurkopfnekrose der Köpfe von Femur und Humerus und Kompressionsfrakturen der Wirbelsäule sind gut dokumentierte Komplikationen der Gaucher-Krankheit [9].
Es gibt keine Marker, die genau vorhersagen, welche Symptome bei einem bestimmten Patienten auftreten. Der Grad der Beteiligung Knochen möglicherweise nicht mit der Schwere der Organomegalie oder einen der hämatologischen Parameter von Gaucher Krankheit [10, 11] korreliert werden. Im Gegensatz dazu, asymptomatische Knochenerkrankung, wie der Erlenmeyerkolben Deformierung des distalen Femur, Mark Infarkte und Osteopenie, sind oft nur Nebenbefunde im Falle einer massiven Beteiligung innerer Organe. So kann Knochenbeteiligung oder auch nicht präsentiert Merkmal der Gaucher-Krankheit sein.
Die Mandibula, eine lange Knochen wurde in anekdotische Fallberichte als nidus der Gaucher-Zell-Infiltration und /oder Knochen Krise [12-17] festgestellt . In unserer Studie von einer Untergruppe von 28 Patienten mit der Krankheit Gaucher (einer anfänglichen Kohorte von 87 Patienten), 25 Patienten zeigten radiologischen Anzeichen von Knochen Einbeziehung in den Kiefer, einschließlich Aufweiten der Markräume, endostalen scalloping und kortikalen Ausdünnung [18] . Eine Tendenz zur Blutung ist eine der häufigsten präsentierende Zeichen; daher verlängert oder starke Blutungen nach einer Zahnextraktion oder anderen ähnlichen invasiven Zahnbehandlungen können einen Patienten einen Arzt aufsuchen zu induzieren. Deshalb starteten wir diese Studie, um festzustellen, ob Patienten mit Gaucher-Krankheit wegen der schlechten zugrunde liegenden Knochenstruktur größere Zahn Pathologie zeigen, ob Panzytopenie gingivalen Gesundheit auswirkt, und ob diese Merkmale der symptomatischen Erkrankung Gaucher Mundgesundheit auswirken.
Methoden
Die Shaare Zedek Medical Center Befassung Klinik umfasst mehr als 350 Patienten mit Gaucher-Krankheit Alle aschkenasischen jüdischen Patienten, die für medizinische Routine Nachuntersuchung zwischen März und Juni 1996 erschienen, wurden in der Studie teilzunehmen. Von diesen 146 Patienten, willigte 87 eine mündliche Prüfung zu haben. Diese Studie erhielt die Genehmigung des Helsinki-Komitees (Institutional Review Board). Die Patienten wurden auch gebeten, eine Einwilligungserklärung zu unterschreiben.
Die Diagnose der Gaucher-Krankheit wurde auf Basis von Knochenmark aspirieren und /oder Enzymtest und durch molekulare Analyse bestätigt. Die Schwere der Erkrankung wurde 0-30 durch die Verwendung einer Severity Score-Index (SSI) hin bewertet; indikative der asymptomatischen bis sehr starke Beteiligung [19].
Carriers der Gaucher-Krankheit wurden ebenfalls in die Studie aufgenommen. Die Patienten wurden von Verwandten ersten Grades begleitet, die zuvor als Träger der Krankheit Gaucher sowohl durch Enzymanalyse und molekulare Analyse diagnostiziert worden war.
Jeder Patient erhielt eine vollständige mündliche Prüfung durch eine mündliche Pathologen, einen tragbaren Behandlungsstuhl mit, mit einem Zahn Prüfung Licht. Die mündliche Prüfungsverfahren bestand aus einem vollständig mit Weichgewebeuntersuchung und einer klinischen Untersuchung für verfallene, fehlende und gefüllte Oberflächen der Zähne (DMFS). Wie von der Weltgesundheitsorganisation empfohlen, umfassen die DMFS Index Röntgenaufnahmen nicht [20]. Die Patienten wurden für Panorama-Röntgenuntersuchung vorzustellen ermutigt. Zwanzig acht der 87 Patienten vereinbart. Eine parodontale Prüfung (GI) wurde durchgeführt, die eine Modifikation des Löe und Sillness Index mit [21]. Gingival Sondieren nicht durchgeführt wurde. Hämatologische Untersuchungen wurden im Rahmen der Routine Gaucher bezogenen Follow-up, einschließlich Blutbild und Gerinnungstests, Prothrombin-Zeit (PT) und partielle Thromboplastinzeit (PTT) durchgeführt. diejenigen, als dies erforderlich ist für die Routine medizinische Untersuchung keine zusätzlichen hämatologische Tests wurden andere bestellt.
Ergebnisse | Die untersuchte Population von 87 Patienten mit Gaucher-Krankheit bestand (37 Männer und 50 Frauen). Das mittlere Alter betrug 30,7 (Bereich: 4-68) Jahre. Achtundzwanzig Patienten (32%) hatte vor dem Zeitpunkt der mündlichen Prüfung splenektomiert worden. Dreiundfünfzig (61%) dieser Patienten eine Enzymersatztherapie mit Cerezyme erhielten
® (Genzyme Therapeutics Inc., Cambridge MA), die rekombinante Form. [22]. Einunddreißig Träger (14 Männer und 17 Frauen) untersucht. Das mittlere Alter war 43,7 (Bereich 26-68) Jahre.
Die hämatologischen Parameter der Patienten in der Tabelle dargestellt werden 1. Einige zeigten die Patienten mit abnorm verlängerte PTT (65%), Thrombozytopenie (42%) und Anämie (38 %). Obwohl einige Patienten, die eine Geschichte von oralen Blutungen im Zusammenhang mit Zahnextraktionen und /oder Abbau von Milchzähnen berichtet, spontan war die orale Blutung nicht reported.Table 1 hämatologischen Parameter von Patienten mit Morbus Gaucher
Parameter (Einheiten)
Anzahl der Patienten *
Mittlere (+/- SD)
Normalbereich
Anzahl Patienten & lt; normal (%)
Anzahl Patienten & gt; normal (%)
PT (%)
82
78,1 (+/- 19,2)
66-100
18 (22%)
13 (16%)
PTT (Sekunden)
79
39,8 (+/- 11,8 )
20 - 32
0
51 (65%)
Thrombozytenzahl (103 /ul)
86
169.500 (+/- 113.700)
120.000 - 350.000
36 (42%)
4 (5%)
Hämoglobins (g /dl)
86
12,3 (+/- 1,6)
12. - 16.
33 (38%)
0
WBC (103 /ul)
86
7,7 (+/- 3,8)
3.9 - 9.6
8 (9%)
21
(24%)
SD = Standardabweichung; PT = Prothrombinzeit; PTT = Teilthromboplastinzeit; WBC = Anzahl der weißen Blutkörperchen. * Daten für alle Patienten
der Mundgesundheitsstatus der Patienten mit der Gaucher-Krankheit nicht zur Verfügung, da der Träger verglichen, gemessen in Tabelle 2 Für die meisten Zahn Parameter dargestellt wird, waren die Ergebnisse bei den Patienten besser als die von der Träger. Die Patienten hatten geringere Karieserfahrung (DMFS) als Träger (36.8 im Vergleich zu 49,4). Dieser Unterschied war statistisch signifikant bei einem Wert von p = 0,048. Der größte Unterschied war für die MS-Komponente (fehlende Oberflächen). Bei den Patienten war dies 9,5, die Hälfte Ebene zwischen Träger gefunden (18,9). Dieser Unterschied erreichte hohe statistische Signifikanz (p = 0,008). Die Unterschiede für die gefüllten und verfallene Oberflächenkomponenten des DMFS Index erreichte keine statistische Signifikanz. Es gab keinen Unterschied in der Gingiva Krankheit zwischen den Patienten und den carriers.Table 2 Alter angepasst mittlere orale Gesundheit Indizes (+/- SD) für Patienten und Träger der Gaucher-Krankheit.
Patienten n = 87
Carriers n = 31
p-Wert
DMFS *
36.8 (+ /- 31,3)
49,4 (+/- 35,5)
0,048
DS *
0,8 (+/- 2,3)
1,5 (+/- 4,2)
0,026
MS *
9,5 (+/- 20,3)
18,9 (+/- 32,7)
0,008
FS *
21,5 (+/- 21,8)
28,9 (+/- 19,6
)
NS
GI **
0,7 (+/- 0,48)
0,8 (+/- 0,45)
NS
SD = Standardabweichung; DMFS = abgeklungen, fehlende und gefüllte Flächen von permanenten und Milchzähne; DS = verfallene Oberflächen; MS = fehlenden Flächen; FS = gefüllt Oberflächen; GI = gingivale Index. * DMFS, DS, MS, FS wurden parametrischer Variablen unter Verwendung von ANOVA analysiert. Mittelwerte wurden für das Alter angepasst. ** GI, eine nicht-parametrische Variable, wurde analysiert, um den Mann-Whitney-Test verwendet. Aufgrund der Unterschiede in Altersverteilung wurde der Test separat für drei Altersgruppen angelegt (& lt; 18, 19-40, und & gt; 41 Jahre).
Keine Korrelation zwischen den DMFS und GI-Indizes und die klinischen Anzeichen festgestellt wurde Gaucher-Krankheit, einschließlich Anämie, Thrombozytopenie, Status post-Splenektomie und verringerter Gerinnungszeiten; noch mit dem SSI.
Diskussion
die Zahngesundheit der Patienten, wie sie in der DMFS Index gemessen, war besser als die von den Trägern. Die Patienten hatten etwa die Hälfte der Zahl der kariösen Oberflächen und die Hälfte der Anzahl der fehlenden Flächen im Vergleich zu der Träger Kohorte. Da die Träger und die Patienten Mitglieder derselben Familie sind, könnte man eine ähnliche sozioökonomische Umfeld und den Zugang zu mündlichen Gesundheitsversorgung übernehmen. Die unwesentlichen Unterschied in gefüllten Flächen, ein Maß für die Zahnbehandlung, unterstützt diese Hypothese. Die Patienten waren jedoch über ihre Gaucher Krankheitsstatus und haben einen höheren Gesundheitsbewusstsein hatte, darunter eine größere Sorge für die Mundgesundheit. Eine gesündere Ernährung und eine bessere persönliche Mundhygiene könnten die beobachteten Unterschiede in der DS und MS-Scores zu erklären.
Als Gaucher-Krankheit führt zu Anämie, Blutungsneigung und schlechte Heilung, eine Korrelation zwischen der Gaucher-Krankheit und Zahnfleischerkrankungen wurde erwartet, aber keine solche Assoziation gefunden wurde. Wie oben angedeutet, kann der Grund dafür könnte, dass die Patienten über ihre "at risk" Status waren und haben eine bessere Mundhygiene praktiziert werden.
Eine gewisse Selektions-Bias in dieser Studie erfasst. Die Patienten wurde gesagt, dass ein amerikanischer Professor der Zahnmedizin ein Projekt zur Mundgesundheit dirigierte. Diese Einführung vorgeschlagen implizit eine "kompetente Beratung", und können einige Patienten induziert teilzunehmen. Zur gleichen Zeit, mit ihrem aktuellen Niveau der Mundpflege zufrieden Patienten können diese Einladung abgelehnt haben. Die Probe wurde nur von den Patienten, unter Obhut des Shaare Zedek Medical Center Gaucher-Krankheit Klinik gebracht.
Dies ist eine "Pathfinders Untersuchung" und die Autoren sind sich der Grenzen. Eine erste Studie werden viele Mängel haben und stellt einen Kompromiss mit optimalem Design. Eine solche Studie muss nicht perfekt sein. [23]. In Anbetracht der Seltenheit der Gaucher-Krankheit und die einmalige Gelegenheit, diese Bevölkerung in dieser Fachklinik zu studieren, nie weniger sind diese Ergebnisse von Interesse und wir glauben, von beträchtlichem Wert.
Diese Daten stellen die erste Erhebung der Mundgesundheit von großer Kohorte von Patienten mit Gaucher-Krankheit. Obwohl die Literatur Fallberichte von oralen Anzeichen und Symptome zitiert, war diese Population von signifikanten Anomalien ohne, was darauf hindeutet, dass Patienten, die zuvor in der Literatur berichtet diejenigen vertreten, die Beratung für die orale Symptome gesucht und waren von dieser besonderen Bedarf Bevölkerung nicht typisch.
Diese die Ergebnisse sind vorläufig, aber wertvolle Hinweise auf die mündliche Gesundheitszustand der Patienten-Gaucher-Krankheit. Zukünftige Studien sollten eine Bewertung der Mundhygiene-Status (Plaque-Ebene und Kalkül Scores), die Mundgesundheit Bildung und eine disziplinierte Überprüfung der professionellen Zahnpflege der Patienten umfassen. Ein Vergleich der Mundgesundheit Befunde in einer Kohorte von gesunden israelischen aschkenasischen Juden ist ebenfalls angegeben.
Schlussfolgerungen
Basierend auf diesen Ergebnissen, wir empfehlen eine regelmäßige und gründliche mündliche Prüfung mit entsprechenden Zahnbehandlung für Patienten mit Gaucher-Krankheit als für andere Personen. Enzymersatztherapie, entweder mit der Plazenta-Derivat Ceredase ® (Genzyme Therapeutics Inc, Cambridge MA) oder das rekombinante Produkt Cerezyme ® reduziert die Komplikationen von Hypersplenismus, Hämoglobin zu verbessern und die Erhöhung der Thrombozytenzahl [24, 25] sowie die Verringerung der Neigung zu Infektionen [26].
da viele der Patienten-Gaucher-Krankheit (42%) Thrombozytopenie hatte, sollte der Zahnarzt mit dem Patientenhausarzt konsultieren, wenn der Behandlungsplan Verfahren wahrscheinlich zu verursachen umfasst Blutungen . Dazu gehören Skalierung, Wurzelglättung und Kürettage, Extraktionen, Parodontalchirurgie und anderen oralen chirurgischen Eingriffen. Es wäre besser für diese Beratung einen Arzt bei der Verwaltung der Gaucher-Krankheit oder ein Hämatologe erfahren aufzunehmen. Zusätzlich Teilfaktormängel, wie beispielsweise von Faktoren IX und XI, sind nicht selten in aschkenasischen Juden [27]. Dieser Mangel ist auch bei Patienten mit Gaucher-Krankheit in Betracht gezogen werden. Antibiotikaprophylaxe vor und nach dem Tief Skalierung und ähnliche Verfahren wurde für splenektomierten Patienten sowie bei Patienten mit einer Vorgeschichte von systemischen Infektionen vorgeschlagen [28].
Erklärungen
Danksagung
Die Autoren Shelley Yogev danken, diente als wissenschaftlicher Mitarbeiter.
Interessen Konkurrierende
keine
Beiträge der Autoren erklärt
SF in der Gestaltung der Studie teilnahmen, führte die klinischen Untersuchungen, und entwarf das Manuskript.
DE beteiligte sich an der Gestaltung der die Studie und in Vorbereitung des Manuskripts unterstützt.
H SC in der Gestaltung der Studie teilgenommen haben, die Überprüfung und Analyse der Daten und Erstellung des Manuskripts.
JM im Design der Studie teilgenommen haben, zur Verfügung gestellt finanzielle Unterstützung für die Studie, und in Vorbereitung des Manuskripts unterstützt.
AZ die Gaucher-Klinik an der Shaare-Zedek Medical Center leitet. Er beteiligte sich an der Gestaltung der Studie, sofern die medizinischen Daten der Patienten, und bei der Herstellung des Manuskripts unterstützt.
Alle Autoren gelesen und genehmigt haben das endgültige Manuskript.
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