Zusammenfassung
Hintergrund
Während weltweit die am weitesten verbreitete Krankheit ist, ist Karies zunehmend in Populationen mit hohem Risiko konzentriert. Neue Karies Behandlungen sollten daher nicht nur in den verschiedenen Populationen hinsichtlich ihrer Wirtschaftlichkeit in Individuen, sondern auch ihre Auswirkungen auf die Verteilung von Kosten und Nutzen bewertet werden. Um tiefe Karies behandeln, gibt es derzeit drei Strategien: selektive (Ein-Schritt unvollständig), schrittweise (zweistufigen unvollständig) und vollständige Ausgrabung. Aufbauend auf früheren Forschungen, die eine selektive Ausgrabung im Allgemeinen kostengünstiger gefunden, verglichen wir die Kosten-Nutzen-Verhältnis der verschiedenen Ausgrabungen in Nieder- und Hochrisikopatienten, hypothesizing, dass die selektive Ausgrabung bei Patienten mit hohem mehr Wirtschaftlichkeit-Vorteile hatte im Vergleich mit geringem Risiko
.
Methoden eine durchschnittliche Zahn-Ebene Markov-Modell, um die hinteren Zähne in einem zunächst 18-jährige männliche Person folgt zusammengesetzt wurde, entweder mit niedrigem oder hohem Risiko, im Laufe seines Lebens. Risiko wurde angenommen, durch verschiedene Parameter (Mundhygiene, soziale Stellung, Zahndienstnutzung) vorhergesagt werden, mit evidenzbasierten Übergangswahrscheinlichkeiten oder Hazard-Funktionen für unterschiedliche Risikostatus angepasst werden, soweit anwendbar. Insgesamt Lebensdauer Behandlungskosten wurden für die deutsche Gesundheits geschätzt, sowohl mit gemischten öffentlich-privaten und nur private out-of-pocket Kosten berechnet werden. Für Wirtschaftlichkeit-Analyse wurden die Mikrosimulationen durchgeführt und gemeinsame Parameter Unsicherheit durch Stichproben von Wahrscheinlichkeiten eingeführt. Cohort Analysen zur Beurteilung der zugrunde liegenden Ursachen für mögliche Unterschiede zwischen den Strategien und der Bevölkerung verwendet wurden.
Ergebnis einschränken Selective Ausgrabung war wirksamer und weniger kostspielig als die beiden Alternativen, unabhängig von einer individuellen Risiko. Alle drei Strategien waren weniger wirksam und teurer bei Patienten mit hoch im Vergleich mit geringem Risiko, während die Unterschiede zwischen den Risikogruppen waren kleinsten zur selektiven Ausgrabung. Somit können die Kosten-Nutzen-Verhältnis-Vorteile der selektiven Ausgrabung ausgeprägt waren in Hochrisikogruppen, der profitiert auch die am meisten von reduzierten privaten out-of-pocket Behandlungskosten.
Schlussfolgerungen
Während Ausgrabung Karies nicht die Bekämpfung Quellen sowohl für die Entwicklung von Kariesläsionen und die möglichen Unterschiede des Einzelnen Risikostatus, selektive Ausgrabung scheint am besten geeignet zu tiefen Läsionen behandeln, vor allem bei Patienten mit hohem Risiko, die überproportional profitieren von den daraus resultierenden gesundheitlichen Gewinne und kosten~~POS=TRUNC zugrunde liegenden . Einsparungen
Schlüsselwörter Karies Zahnkaries Entfernung Unvollständige Teilgesundheitsökonomie elektronische ergänzendes Material Inequality Kariesrisiko
Die Online-Version dieses Artikels (doi:. 10 1186 /1472-6831-14-153) enthält Zusatzmaterial, das auf autorisierte Benutzer.
Hintergrund
Oral Bedingungen beeinflussen 3,9 Milliarden Menschen weltweit zur Verfügung steht, und unbehandelte Karies ist die häufigste Erkrankung weltweit, mit einer zunehmenden Konzentration in Populationen mit hohem Risiko [1, 2]. In Anbetracht der schiefe Prävalenz von dentinal und, was noch so tief pulpo-Approximalkaries Läsionen über Risikogruppen [3, 4] sollte jede Strategie für die Behandlung dieser Läsionen ausgewertet nur werden nicht in Bezug auf seine Patientenebene klinische Wirksamkeit oder seiner ursprünglichen oder langfristigen Kosten, sondern auch die Auswirkungen auf die Verteilung von Nutzen für die Gesundheit und die Kosten zwischen den Populationen: Wie für andere Therapien gezeigt, bessere Behandlungen könnten die allgemeine gesellschaftliche Gesundheit zu erhöhen, während die ungleiche Verteilung der Gesundheit zwischen den verschiedenen Bevölkerungsgruppen innerhalb einer Gesellschaft zu erhöhen [5]. In ähnlicher Weise haben viele Innovationen in der Zahnmedizin wurden nur die Gesundheit der Menschen das Glück haben nur begrenzte Behandlungsbedarf haben zu verbessern gefunden, wenn die Gesellschaft im Allgemeinen die Entwicklung neuer Behandlungen zu priorisieren wünscht, dass die größere Belastung durch Krankheiten unter den am meisten gefährdeten lindern [1] im Einklang mit John Rawls 'Theorie der Gerechtigkeit [6]. Hinter einem Rawls'schen Schleier der Unwissenheit darüber, ob man in einer Hoch- oder Niedrigrisikopopulation sein wird, impliziert die Theorie, dass Menschen Ressourcen priorisieren würde die höhere erwartete Belastung derjenigen, die in der Bevölkerung mit hohem Risiko zu minimieren. Tief Kariesläsionen
werden in der Regel durch die vollständige Entfernung von kariösen Dentin und die Wiederherstellung des resultierenden Hohlraum behandelt. Diese Behandlung löst oft eine Kaskade von Re-Interventionen, um dadurch sowohl die Vitalität der Pulpa und die Beibehaltung des Zahnes [7] zu beeinträchtigen. Unvollständige Ausgrabung von tiefen Läsionen wurde die Risiken der Pulpa Exposition und postoperative Pulpa Komplikationen zu reduzieren gezeigt [8, 9] und scheint geeignet zu verzögern oder diese Kaskade von Nachbehandlungen vermeiden. Eine solche Entfernung unvollständig caries kann schrittweise durchgeführt werden, mit restlichem caries nach dem ersten Schritt, gefolgt von einer vollständigen Aushub in einem zweiten Schritt unter einer vorübergehenden Grabungs gelassen wird. Alternativ kann eine selektive Ausgrabung durchgeführt werden, die zweite Wiedereintritt Schritt weggelassen und die Karies betroffenen Dentin in der Nähe der Zellstoff unter einer definitiven Restauration Abdichtung mit einer ausreichenden Abdichtung zu verhaften und die Remineralisierung des Kariesläsion führt [10-13 ]. Eine solche selektive Ausgrabung tragen nicht das Risiko von Pulpa Exposition bei der zweiten Grabungsschritt und wurde im Vergleich zu zweistufigen und vollständige Kariesentfernung zu reduzieren postoperative Komplikationen Pulpa gezeigt [8, 13, 14]. Neben klinisch wirksam ist, in Haltezähne und ihre Vitalität für längere, selektive Aushub wurde mit deutlich reduzierten langfristigen Kosten [15] kostengünstiger als auch, zu sein.
Es bleibt unklar, welche Strategie am besten geeignet Adresse sein könnte die beschriebene Steigung in der Verteilung der tiefen kariösen Läsionen. Aufzeigen, dass eine Strategie nicht nur klinische Vorteile hat, sondern reduziert auch die Ungleichheit in der Gesundheitssysteme zwischen Gruppen, Störung oder Schwächung der Verbindung zwischen für ein hohes Risiko mit Karies und erlebt eine hohe Krankheitslast und Wieder Behandlungen zu entwickeln, könnte ein zusätzlicher sein Argument Unterstützung ändern. Modellbasierte Studien solche Vergleiche versucht haben, bevor durchgeführt worden, aber sie sind selten in der Zahnmedizin - während es einen wachsenden Konsens, dass neue diagnostische oder therapeutische Strategien sollten auch im Hinblick auf ihre Auswirkungen auf die kosten- und gesundheitsVerteilungen zwischen verschiedenen Risiko oder sozialen Gruppen bewertet werden [1, 5].
die vorliegende Studie analysiert die Wirtschaftlichkeit der beschriebenen drei Grabungs Strategien in Individuen mit unterschiedlichen Risiken und erkundeten die langfristigen Auswirkungen der Kariesentfernung auf die Verteilung der Gesundheit. Wir stellten die Hypothese, dass die selektive Ausgrabung mehr Wirtschaftlichkeit-Vorteile gegenüber alternativen Behandlungen bei Patienten mit hohem hat im Vergleich mit geringem Risiko und bewertet zusätzlich die absolute und relative Größe der beschriebenen Kostenwirksamkeit Unterschiede zwischen den Strategien und der Bevölkerung.
Methoden
Populations, Einstellungen, Perspektive, Zeithorizonte und Vergleiche kaufen Wir die Wirtschaftlichkeit von drei Interventionen verglichen (selektive, schrittweise, vollständige Kariesentfernung) im Zusammenhang mit der deutschen Gesundheits, eine gemischte öffentlich-private Zahler-Perspektive als charakteristisch ist für Deutschland. Alle Seitenzähne in Personen von einem Nieder- oder Hochrisikogruppe wurden zunächst 18 Jahre über die gesamte Lebensdauer eines männlichen deutschen Patienten modelliert im Alter mit einer Lebenserwartung von 60 Jahren [16]. Beachten Sie, dass "Risiko" verwendet wurde, ein Gesamtergebnis von verschiedenen Risikofaktoren oder Prädiktoren, das heißt die Mundhygiene, der sozialen Stellung, Zahndienstnutzung zu beschreiben, und dass unsere Studie nicht darauf abzielten, vergleichsweise, um die Auswirkungen verschiedener Risikofaktoren zu quantifizieren. Risikogruppen wurden somit bezogen auf die kombinierten Auswirkungen verschiedener Risikofaktoren, mit unterschiedlichen Studien mit verschiedenen Maßnahmen konstruiert Gefahren zu beschreiben und verschiedene Cut-offs Risikogruppen zu unterscheiden.
Outcomes kaufen Wir die Lebensdauerkosten bewertet (in Euro erzeugt wird) durch Aus- und Nachbereitung Zahnbehandlungen. Da die Gesundheit Ergebnis, die durchschnittliche Verweildauer eines hinteren Zahn (maximal 60 Jahre). Wurde bewertet
Modell und Annahmen Für jede Ausgrabung Strategie
konstruierten wir einen durchschnittlichen Zahnmodell für Seitenzähne zu simulieren. Basierend auf der Prävalenz von abgeklungen, gefüllt oder fehlende Zähne in verschiedenen Risikogruppen (dh, Karieserfahrung), wurden die Zähne davon ausgegangen, Ton, kariösen zu sein, gefüllt oder zu Beginn der Simulation fehlt. Die Prävalenzschätzungen wurden von den besten verfügbaren langfristige Kohortenstudie erhalten, basierend auf Daten aus Neuseeland [17, 18], und diese Studie verwendet wurde, als auch die entsprechenden Übergangsraten abzuleiten, die für eine deutsche Kohorte nicht verfügbar sind (siehe .Die Reihenfolge der nachfolgenden Ereignisse unten) wurde auf Basis der erwarteten Grundversorgung in Deutschland gebaut. In Abhängigkeit von der Anwesenheitsrate eines Patienten (dh die Nutzung Wahrscheinlichkeit der verfügbaren zahnärztliche Leistungen) können, vorhanden oder die Entwicklung von dentinal Läsionen entweder erkannt werden oder nicht. Erkannt Läsionen erhielt eine zweiflächige Klebe Restaurierung. Da bestimmte Läsionen könnte nur eine einzige Oberflächenwiederherstellung erfordern, haben wir eine Sensitivitätsanalyse für die Auswirkungen dieser Annahme zu überprüfen. Nur wenn eine solche Läsionen nicht behandelt wurden, fortgeschritten sie zu tiefen Läsionen nach Progression Wahrscheinlichkeiten, die separat geschätzt wurden für Nieder- und Hochrisikogruppen. Die resultierende tief pulpo-Läsionspaare erhielten eine Behandlung über verschiedene Kariesexkavation Strategien und anschließende Füllungstherapie, sobald der Patient besucht. Wenn der Patient nicht teilgenommen, weitere Fortschritte zu erzielen wurde angenommen, was schließlich zu der Notwendigkeit führen für Wurzelkanalbehandlung (RCT). Das Modell wurde mit TreeAge Pro 2013 (TreeAge, Williamstown, MA, USA) konstruiert. Nur Komplikationen zu Karies und nachfolgende Restaurationen im Zusammenhang wurden modelliert. Validierung des Modells (Abbildung 1) wurde intern durchgeführt, durch die Validierung gegen empirische Daten, und von einem erfahrenen Gesundheitsökonom (MS). Abbildung 1 Gebrauchte Markov-Modell. Wir folgten Zähne bei einem männlichen Patienten im Alter von zunächst 18 Jahre im Laufe seines Lebens. Die Prävalenz von Kariesläsionen wurde angenommen, zwischen Risikogruppen zu unterscheiden. Die Wahrscheinlichkeit einer Schall Oberfläche eine flache dentinal Läsion Entwicklung wurde durch p_develope
bestimmt. Je nach Auslastung des Patienten zahnärztliche Leistungen (p_ Nutzung
) nahm der Patient für eine zahnärztliche Untersuchung, wo die Zahnärzte erkannt und invasiv die Läsion mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit (p_detection
) behandelt. Behandlung zu diesem Zeitpunkt ergab eine flache okklusale Kompositrestauration, die nach ihrer Übergangswahrscheinlichkeit fehlgeschlagen (p_fail_composite
), was entweder in Reparatur oder Nachfüllung entsprechend der jeweiligen Zuordnungswahrscheinlichkeit. Wenn ein zweites Mal war mangels einer erneuten Behandlung angenommen. Progression einer flachen Läsion (nach p_progress
) wurde angenommen, zu einer tiefen dentinal Läsion zu führen, die anschließend durch eine von drei Kariesexkavation Strategien behandelt wurde. Übergangswahrscheinlichkeiten in Follow-up-Stufen modelliert wurden, wie an anderer Stelle beschrieben [15]. Bold Variablen wurden nach einer individuellen Risikogruppe zu unterscheiden gefunden und wurden verwendet, um separat modellieren Nieder- und Hochrisikopatienten.
Übergangswahrscheinlichkeiten
separate Übergangswahrscheinlichkeiten für jede Risikogruppe aus der Literatur extrahiert wurden. Wir suchten nach Beweisen eine risikoabhängige Nutzung der zahnärztlichen Leistungen, die Entwicklung eines dentinal Kariesläsion unterstützen, müssen durch eine Abschirmung von einer elektronischen Datenbank (PubMed) direkt mit einer Kappe bedeckt Breie, Composite-Füllungen, Kronen oder wurzelbehandelter Zähne neu zu behandeln. Wir fanden Hinweise für risikoabhängige Wahrscheinlichkeiten für Zahndienstnutzung, die Entwicklung von dentinal Kariesläsionen und eine erneute Behandlung von Komposit-Restaurationen.
Übergangswahrscheinlichkeiten von Ton zu kariösen Flächen im Seitenzahnbereich (ohne Weisheitszähne) aus langfris extrahiert Zeitdaten aus Neuseeland [17-19]. Beachten Sie, dass wir zahn-, nicht oberflächen Level-Daten, da Follow-up-Gesundheitszustände (Füllungen, Kronen, Wurzelkanalbehandlungen) verwendet nicht modelliert auf Oberflächen basieren können, aber die Zähne. So gingen wir davon aus, dass die erste kariöse Oberfläche - unabhängig davon, ob okklusal oder proximal gelegen - bestimmt die langfristige Schicksal des Zahnes. Wir erkennen an, dass dies insgesamt die Behandlungskosten unterschätzen, da mehrere Flächen an einem Zahn zunächst getrennte Behandlungen erhalten könnten. Die Daten aus der 10% - und 90% -trajectories wurden verwendet, altersabhängige pro Zyklus zu schätzen Gefahren eines kariösen Oberfläche in Nieder- und Hochrisiko-Personen zu entwickeln sind. Übergangswahrscheinlichkeiten pro Zyklus wurden mit der Exponentialfunktion linearisiert und dann regrediert auf die Patienten "Alter mittels der gewöhnlichen kleinsten Quadrate altersabhängige Gefahren Funktionen für explorative Langzeitmodellierung über die gemeldete Datenrahmen umgewandelt zu berechnen.
Übergangswahrscheinlichkeiten während oder nach der anfänglichen Entfernung von Karies wurden auf systematische Bewertungen basieren [8, 14] und zuvor geschätzt worden war [15]. Es gab keine Daten verfügbar Risiko-Gruppe abhängig Notwendigkeit zur Abschätzung unterschiedlich ausgegraben Zähne neu zu behandeln. Somit Übergangswahrscheinlichkeiten von selektiv, schrittweise oder vollständig ausgegraben Zähne unterschied sich nicht nach Risikogruppen. Übergangswahrscheinlichkeiten für Follow-up-Stufen (direkte Pulpa Verblendungen, Wurzelkanalbehandlungen, Composite-Füllungen, Kronen, implantatgetragene Kronen) wurden an anderer Stelle beschrieben [15], als Zuordnungswahrscheinlichkeiten haben. Man beachte, dass die Annahme von 95% der Zähne mit Pulpa Komplikationen Wurzelkanal sein könnte wünschenswert sein, behandelt, aber nicht der aktuellen Realität präsentiert [20]. Wir führten Sensitivitätsanalysen, die Auswirkungen dieser Unsicherheit zu überprüfen. Follow-up-Übergangswahrscheinlichkeiten wurden Risikogruppen für Composite-Restaurationen nur angepasst, mit synthetisierten Effekt Schätzungen stammen aus einer zufälligen Effekten Meta-Analyse von Daten berichtet von drei verschiedenen Studien [21-23].
Kosten, Währung und Diskontsatz
Das Modell hat eine gemischte öffentlich-private-Zahler Perspektive charakteristisch für deutsche Gesundheitswesen. Schätzung der Kosten durchgeführt wurde, wie an anderer Stelle beschrieben [15]. Kurz gesagt, wurden Berechnungen auf Basis von Artikel-Gebühr Kataloge der gesetzlichen öffentlichen und dem privaten Versicherung und Standard-Factoring (x 2,3) von aufladbaren Artikel-Punkte verwendet Kosten der privaten Behandlung zu bestimmen. Die Gesamtkosten pro Verlauf der Behandlung wurden nach Quantifizierung der Einzelkosten berechnet. Wir berechneten Gesamtkosten sowie privat abgedeckt, out-of-pocket Kosten in Euro. Zukünftige Kosten wurden bei 3% pro Jahr abgezinst [24]. Eine solche Diskontierung wurde für die Wirksamkeit durchgeführt, als eine nicht-monetäre Maßnahme verwendet wurde, und die Auslegung der Discounted Verweilzeit ist nicht intuitiv. Darüber hinaus bleibt es unklar, warum und in welchem Tempo sollte so Abzinsung durchgeführt werden. Bisherige Untersuchungen, mit denen die Ergebnisse dieser Studie verglichen werden sollte, auch nicht die Wirksamkeit durchgeführt haben Diskontierung [15, 25].
Analytische Methoden Für jede Analyse
1000 Monte-Carlo-Simulationen Mikro wurden durchgeführt und gemeinsame Parameter Unsicherheit durch stich~~POS=TRUNC von Übergangswahrscheinlichkeiten und ggf. risiko Verstellgrößen aus einer dreieckigen oder gleichmäßige Verteilung von Parametern zwischen Konfidenzintervall oder Bereiche [26] eingeführt. Simulation wurde in diskreten 6-Monats-Zyklen durchgeführt. Mittelwert und Standardabweichungen der Kosten (c) und Effektivität (e) sowie zusätzlichen Kosten-Nutzen-Verhältnisse wurden berechnet [27]. Der Nettonutzen jeder Ausgrabung Strategie wurde mit der Formel geschätzt [28] N
B
=
λ
×
Δ
e
< mo> -
Δ
c
, mit λ die Decke Schwellen von Bereitschaft zu sein zu zahlen, das heißt, die zusätzlichen kosten Entscheider bereit ist, eine zusätzliche Einheit der Wirksamkeit zu opfern für die Gewinnung, also ein weiteres Jahr Zahnretention [27]. Die Wahrscheinlichkeit einer Strategie war die höchste Netto-Nutzen (NB) zu ergeben, dann für λ = 0 berechnet wurden nur d.h. Strategien verglichen hinsichtlich ihrer Kostendifferenz. Darüber hinaus bauten wir kosten Akzeptanz Kurven durch Kosten-Nutzen-Verhältnis-Wahrscheinlichkeiten gegen verschiedene Deckenschwellen Plotten. Schließlich führten wir die Empfindlichkeit der Auswirkungen von unterschiedlichen Patientenalter zu untersuchen Analysen, die verwendet Diskontrate, die Anzahl der Flächen des anfänglichen Wiederherstellung und die Wahrscheinlichkeit der Wurzelkanalbehandlung oder Extraktion bei Pulpa Komplikationen durchgeführt wird.
Ergebnisse
