Distickstoffoxid ist ein Hauptmittel in der Praxis der Sedierung und Vollnarkose. Es wurde aufgrund von Bedenken bezüglich kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität ein wachsender Trend bei Anästhesisten die Verwendung von Distickstoffoxid zu verringern. Während die ENIGMA Studien zitiert werden, um die Bewegung anspornen zum Unterbrechen offenbaren Distickstoffoxid Verwendung, kritische Bewertung dieser Studien einige Mängel. Zahnärzte, die Analgosedierung sollten Praxis der evidenzbasierten Literatur zu Lachgas und deren Auswirkungen auf eine bessere Adresse Fragen von Kollegen und Patienten bewusst sein. Die Diskussionen unter den medizinischen und zahnärztliche Anästhesie Praktiker weiterhin die Sicherheit und die Verwendung von Lachgas (N2O) im Krankenhaus und die ambulante Praxis zu diskutieren.
HINTERGRUND AUF NITROUS OXIDENitrous Oxid ein schwaches inhalative Anästhetikum mit einer hohen minimale alveolare Konzentration Wert von 105, ist die chirurgische Anästhesie bedeutet unwahrscheinlich mit N2O allein erreicht werden. Beginnend bei einem Niveau von 20% N2O durch Sauerstoff begleitet wird N2O Dosierung Wirkung titriert. Seine rasche Einsetzen der Wirkung ist darauf zurückzuführen, seiner geringen Löslichkeit im Blut, so erreicht er schnell ein Gleichgewicht zwischen alveolaren und arteriellen Spannungen. Bei den Wirkort erreicht, das Gehirn, seine anxiolytische und beruhigende Wirkung erreicht werden. Durch die Umkehrmechanismus wird schnell unverändert in ausgeatmetem Gas eliminiert. Neben Anxiolyse und günstige Pharmakokinetik, reduziert N2O die Dosis anderer Anästhetika und hat eine tragende Säule in inhalativer Induktion bei Kindern gewesen. Es gibt auch milde analgetische Eigenschaften zugeordnet.
Während es Vorteile von N2O sind verwenden, gibt es auch Nachteile. Distickstoffoxid erhöht Inzidenz von postoperativer Übelkeit und Erbrechen. Eine längere Anwendung hat ein erhöhtes Risiko von Megaloblastenanämie gezeigt. Hyperhomocysteinämie, erhöhte Plättchenaggregation, Myokardischämie, erhöhtes Risiko von Hypoxie, Myelopathie, peripherer Neuropathie, erhöhtem Hirndruck, die Erweiterung der Lufträume (zB Pneumothorax, Darm), Immunsuppression, Teratogenität: Sorgen für multisystemische toxischen Wirkungen wurden in der Literatur einschließlich angehoben und spontanen Abort. Der Agent unterstützt auch die Verbrennung trägt zur Umweltverschmutzung und Treibhaus gas.1
Gegenanzeigen für N2O Gebrauch gehören Patienten, die nicht kooperativ sind (zB kognitiv beeinträchtigten, klaustrophobisch), haben Nasen-Rachen-Obstruktion, Bedingungen mit geschlossenen Geweberäumen, Vitreoretinalchirurgie innerhalb 3 Monate, und die jüngsten Bleomycin Chemotherapie innerhalb des letzten Jahres. Letzteres kann der Patient Lungenfibrose nach hohen Sauerstoffkonzentrationen prädisponieren. Zusätzlich schwerer COPD-Patienten können nicht dulden, die hohe Sauerstoff inspiriert. Die Schwangerschaft ist eine relative Kontraindikation für N2O verwenden, aber unerwünschte Ereignisse in der Schwangerschaft nicht nachgewiesen worden.
PRIMARY Literatur Die Bedenken über N2O kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität Stamm aus den Ergebnissen der Evaluierung von N2O verursacht in Gasgemische für die Anästhesie (ENIGMA ) study.2 Diese prospektive multizentrische kontrollierte Studie randomisierte 2.050 Patienten in zwei Gruppen. Eine Gruppe erhielt 70% N2O: 30% O2, während die andere Gruppe 20% Stickstoff erhalten: 80% O2. Beide Gasgemische wurden von insgesamt Anästhetikums (TIVA) unterstützt. Myles et al. in der Dauer der Krankenhausaufenthalte nach kardialen Operationen waren in erster Linie daran interessiert, die 2 Stunden in Dauer überschritten. Die anschließende Analyse ergab Inzidenz von Myokardinfarkt (die Stickstoff-Gruppe hatte 7 Fälle und die N2O-Gruppe hatten 13 Fälle). Tod innerhalb von 30 Tagen wurde auch mit drei Fälle in der Stickstoffgruppe und 9 Fälle in der N2O-Gruppe zur Kenntnis genommen. Die berichteten bereinigten Odds Ratios (OR) 0,58 (95% Konfidenzintervall: 0,22-1,50, p = 0,26) und 0,33 (95% Konfidenzintervall: 0,09-1,22, p = 0,098), respectively. Während beide Odds Ratios der Stickstoff-Gruppe mit weniger Wahrscheinlichkeit von 30-Tage-Mortalität und Myokardinfarkt (MI) als die N2O-Gruppe beschreiben, ist es wichtig zu beachten, dass gab es fand keine statistische Signifikanz. Ein weiterer wichtiger Kritikpunkt ist der große Unterschied in der eingeatmeten Sauerstofffraktion (FiO2), die für einen unfairen Vergleich macht.
Die Autoren der ENIGMA-Studie führten eine Follow-up-Studie dreieinhalb Jahren later.3 Von die ursprüngliche ENIGMA Probe, führten sie ein strukturiertes Telefoninterview über 1.290 Patienten, die Hypothese zu testen, dass die Patienten während der kardialen Chirurgie N2O ausgesetzt würde ein höheres Risiko für Tod, MI sein und Schlaganfall in den folgenden Jahren als Patienten indiziert Betäubungsmittel, deren nicht N2O enthalten . Es wurde festgestellt, dass N2O nicht das Risiko des Todes erhöhen (Hazard-Ratio 0,98, CI: 0,80 & ndash; 1,20, p = 0,82). Für ihre sekundären Endpunkte wurde festgestellt, dass N2O mit einem erhöhten Langzeitrisiko von MI mit einem adjustierte OR von 1,59 assoziiert war (CI: 1,01-2,51, p = 0,04). Signifikante Prädiktoren für MI enthalten zunehmendem Alter, höhere ASA physischen Zustand Klassifizierungsstatus, bekannte koronare Herzkrankheit, Anämie und zunehmender Dauer der Anästhesie. Postoperativen Laborstudien aufgezeichnet Hyperhomocysteinämie in einem großen Anteil von Patienten mit MI. Es wurde vorgeschlagen, dass erhöhte Spiegel von Serum-Homocystein sind beide atherogenen und thrombogene. Distickstoffoxid nicht erhöhen das Risiko eines Schlaganfalls mit adjustierte OR von 1,01 (CI: 0,55-1,87, p = 0,97). Die Beobachtung, dass es statistische nonsignificance in ihren Ergebnissen blieb die Frage des kardiovaskulären Risikos mit Distickstoffoxid Verwendung mehrdeutig. Aus diesem Grund wird eine weitere Untersuchung dieser Forschungsgruppe ist im Gange.
Zur Zeit im Gange, Myles et al. streben 7.000 Patienten in der ENIGMA-II-Studie zu registrieren. (4) Diese multizentrische internationale randomisierte, kontrollierte Studie umfasst bei Risiko einer koronaren Herzkrankheit Patienten, die kardialen Operation unterziehen. Ihre Methodik Jalousien Patienten, Gesundheitsdienstleister, Datensammler, und das Ergebnis Schiedsrichtern, mit Ausnahme der Verblindung der Anästhesist die Bereitstellung der Betäubung. Diese Studie konzentriert sich eindeutig ihre Forschungsfrage und verbessert den ursprünglichen ENIGMA-Studie durch eine konsistente FiO2 von 30% zu halten, während 70% Vergleich N2O bis 70% Stickstoff. Die ENIGMA-II-Studie definiert ihre primäre Endpunkt eine Kombination aus Tod und großen nonfatal Ereignisse (MI, Herzstillstand, Lungenembolie, Schlaganfall) bei 30 Tage nach der Operation zu sein. Aktuelle Informationen zu dieser Studie & rsquo; s Fortschritt ist bei www.enigma2.org.au verfügbar
Zuletzt veröffentlichte in Anästhesie und Analgesie, Turan et al vermutet, dass N2O die Chancen der beiden 30-Tages-Mortalität erhöht und die wichtigsten. stationäre Komplikationen nach kardialen surgery.5 Diese retrospektive Kohortenstudie überprüft und analysiert Anästhetikum Aufzeichnungen 49016 Cleveland Clinic Patienten Spanning Jahre 2005 bis 2009. Ausschlüsse Notfälle enthalten, wie American Society of Anaesthesia Physical-Status (ASA-PS) über Klasse kategorisiert Patienten 4 (Tabelle 2), und Fälle, die nicht Vollnarkose unterzogen worden sind. Propensity Score Matching wurde rigoros durchgeführt, um statistisch Probanden in der nitrosen und nitrosen freien Gruppen auf mehreren Parametern entsprechen. Während die Neigungs-Score Matching-Prozess 27.524 Patienten ausgeschlossen, blieb ihre endgültige Vergleichsprobe in jeder Gruppe mit 10.746 beträchtlich. Interessanterweise zeigten die Ergebnisse, dass die N2O-Gruppe war weniger wahrscheinlich, dass 30-Tage-Sterblichkeit zu haben (OR 0,67; CI: 0,46-0,97). Die Odds Ratio der gemeinsamen Wirkung von jeglicher Ursache im Krankenhaus Morbidität /Mortalität berichtet wurde, 0,83 (CI: 0,74-0,92) zu sein, was darauf hinweist, dass N2O über die nonnitrous Gruppe begünstigt wurde. Die Präzision dieses Ergebnis liefert auf die Frage von N2O Morbidität und Mortalität einige Antworten. Eine weitere Analyse zeigt, dass die Mortalität im Krankenhaus eine Odds Ratio von 0,50 hatte (CI: 0,23 & ndash; 1,08) und Lungen- oder Atemwegskomplikationen hatte eine Odds Ratio von 0,59 (CI: 0,44 & ndash; 0,78). Anders als bei der ENIGMA Studie war die N2O-Konzentration in dieser Studie nicht bekannt. Anästhesie- Aufzeichnungen zur Verfügung gestellten Informationen über die dichotomous Verwendung von N2O, und somit Dosis-Wirkungs-nicht festgestellt werden konnte. Die Autoren haben die Konzentration spekulieren etwa 55% N2O auf der Grundlage gemeinsamer Praktiken an der Cleveland Clinic zu sein. Wie gut, hatten die Patienten allgemeine Anästhetika denen andere inhalative Mittel wie desfluane und Sevofluran, die von der ENIGMA & rsquo unterschieden; s TIVA-Protokoll. Die Operationen in der Studie von Turan et al. waren von ähnlicher Dauer (& gt; 2 h). zu der Studie ENIGMA
Klinische Relevanz für die DENTISTNitrous Oxid weiterhin für die dental ängstlich ein nützliches Werkzeug in der zahnärztlichen Praxis. Er kann als einziger Vertreter in minimal Analgosedierung oder als Ergänzung in mäßigen bewussten und tiefe Sedierung, sowie in der Allgemeinanästhesie (Tabelle 1) verwendet werden. Während der präoperativen Beurteilung, die für jede Sedierung vor erforderlich ist, Screening von Patienten für die Gegenanzeigen von N2O Nutzung ist wichtig. Neben den oben beschriebenen Gegen, Methylentetrahydrofolatreduktase (MTHFR) defizienten Patienten wurden in der Literatur beschrieben, wo die Morbidität und Mortalität postuliert wird aufgrund der Hyperhomocysteinämie Mechanismus, durch N2O erhöht werden. Reduzierte MTHFR-Aktivität ist weit verbreitet. Die kombinierte Prävalenz von zwei gemeinsamen Polymorphismen wird auf ca. 20% im westeuropäischen population.6 Bei diesen Patienten zu sein, N2O hemmt irreversibel Vitamin B12 (Cobalamin), die als Co-Faktor zu Methionin-Synthase wirkt, was sich wiederum negativ Homocystein Remethylierung und die Folsäure zu beeinflussen Zyklus. Hyperhomocysteinämie Ergebnisse heben und & ldquo; Folat Trapping & rdquo; auftritt, da Folat eine Rolle bei der Umwandlung von Homocystein zu Methionin aufweist. Patienten, die diese MTHFR-Mangel haben Protein und DNA-Synthese Probleme, sind aber anfälliger für Hyperhomocysteinämie, die postuliert wird atherogenen und thrombogenen events.3 zu erhöhen Es ist unklar, wie klinisch relevante die Erhebungen der Homocysteinspiegel im Rahmen der zahnärztlichen Gebrauch von N2O sind vor allem, wenn Behandlungsdauern sind innerhalb von 2 Stunden. Diese MTHFR-defizienten Patienten sind auch anfällig für Megaloblastenanämie aus verändert Hämatopoese. Oft können diese Patienten nicht identifiziert werden, so ist es schwierig, definiert Empfehlungen für diese Population.
In seltenen Fällen die Medien einen Fall berichtet, wo ein pädiatrischer Patient starb, als der Zahnmedizin mit N2O Sedierung unterzogen. Dies resultiert häufig aus einer unzureichenden präoperative Beurteilung des Patienten & rsquo; s Atemwege und /oder einen Mangel an Atemwegsmanagement Fähigkeiten intraoperativ in denen ein Patient moderate bewusste oder tiefe Sedierung Ebenen Fortschritte in. In diesen Fällen behindert die Atemwege und damit verliert Durchgängigkeit ausreichende Sauerstoffversorgung zu verhindern. In solchen Fällen bleibt Distickstoffoxid eine sichere Option, aber nur, wenn der Zahnarzt erkennt die Zeichen der Atemwegs Schwierigkeiten und wirkt unmittelbar und angemessen. Ein Arzt sollte die Variabilität des Ansprechens des Patienten auf N2O achtsam sein. Wie bei allen Arzneimitteln, kann die Verteilung der Patientenreaktion auf ein Arzneimittel durch eine Gauß-Verteilung oder & ldquo beschrieben; glocken Kurve & rdquo ;. Es ist die Variabilität in der Höhe der Sedierung durch eine gegebene Dosis Konzentration von Distickstoffoxid erreicht. Airway-Management muss in allen Ebenen der Sedierung und der Stickoxid-Anbieter sollte der Notfallatemwegs Manöver (zB Kopfneigung, Kinn-Lift, Kiefer-Schub) 0,7
Die Entscheidung, Distickstoffoxid auszuschließen bewusst sein respektiert werden von unserem Rüstzeug zur Beruhigung der Analgosedierung Optionen in der zahnärztlichen Praxis stark einschränken würde. Nach Erhalt der Literatur Überprüfung sollte der informierte Zahnarzt die Vorteile und Risiken von Distickstoffoxid Verwendung in seiner Sedierung Praxis wiegen. Auswertung der aktuellen Literatur legt nahe, dass die weitere Distickstoffoxid Verwendung nicht erscheint erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität entstehen. Es ist wichtig, dass diese Studien bei kardialen Operationen sah zu beachten, dass hohe Konzentrationen (bis zu 70%) von N2O für Laufzeiten von mehr als 2 Stunden, die nicht der Praxis für die Dental Arzt empfohlen wird, die in milden trainiert wurde Analgosedierung bis mäßig . Während die ENIGMA-II-Studie weitere Daten in der nahen Zukunft bieten kann, langjährige Erfahrung mit N2O zeigt seine Wirksamkeit und Sicherheit in der Zahn practice.OH
Dr. Michelle Wong ist im zweiten Jahr mit Wohnsitz in Dental Anästhesie an der Fakultät für Zahnmedizin, Universität von Toronto. Oral Health begrüßt diese Original-Artikel. REFERENCES1 . Myles PS, Leslie K, Silbert B, Paech MJ, Peyton P. Eine Überprüfung der Risiken und Vorteile von Lachgas in der aktuellen Anästhetikum Praxis. Anästhesie und Intensivmedizin [Internet]. Apr 2004; 32 (2): 165 & ndash; 72. Verfügbar ab: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15957712 2. Myles, Paul S; Chen, Matthew TV; Forbes, Andrew; Paech, MJ; Peyton, Phillip; Silbert, BS; Pascoe EP die ETG. Vermeidung von Nitrous Oxide für Patienten, die sich einer größeren Operation. Anesthesiology. 2007; 107:. 221 & ndash; 31 3. Leslie K, Myles PS, Chan MT V, Forbes A, Paech MJ, Peyton P, et al. Distickstoffoxid und langfristigen Morbidität und Mortalität in der Studie ENIGMA. Anästhesie und Analgesie [Internet]. Feb 2011 [zitiert 2012 27 Sep]; 112 (2): 387 & ndash; 93. Verfügbar ab: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20861416 4. Myles PS, Leslie K, Peyton P, Paech M, Forbes A, Chan MT V, et al. Distickstoffoxid und perioperative kardiale Morbidität (ENIGMA-II) Versuch: Logik und Design. American Heart Journal [Internet]. 2009 Mar [zitiert 2012 28 Aug]; 157 (3): 488 & ndash; 494.e1. Verfügbar ab: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19249419 5. Turan A, Mascha EJ, Sie J, Kurz A, Shiba A, Saager L, et al. Die Assoziation zwischen Nitrous Oxide und postoperative Mortalität und Morbidität nach kardialen Chirurgie. Anästhesie und Analgesie [Internet]. 2012 19. Juli [2012 zitiert 3. August]; Veröffentlicht (19. Juli): 1 & ndash; 8. Verfügbar ab: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22822187 6. Nagele P, B Zeugswetter, Wiener C, Burger H, H & uuml; pfl M, Mittlb & ouml; ck M, et al. Einfluss von Methylenetetrahydrofolat-Reduktase-Gen-Polymorphismen auf Homocysteinkonzentrationen nach Lachgas Anästhesie. Anesthesiology [Internet]. Jul 2008; 109 (1): 36 & ndash; 43. Verfügbar ab: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18580170 7. Becker DE, Haas D ein. Die Anerkennung und das Management von Komplikationen während der moderate und tiefe Sedierung Teil 1: Atem Überlegungen. Anesthesia Fortschritt [Internet]. 2011 Jan; 58 (2): 82 & ndash; 92. Verfügbar ab: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3198131&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 8. Royal College of Surgeons of Dental Ontario. Standard of Practice: Einsatz von Sedation und Allgemeinanästhesie in der Zahnarztpraxis. Versand. 2012, (August /September). Beiblatt 1 & ndash; 32