Zusammenfassung
Hintergrund
Plasminogen-Mangel eine seltene autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, die mit aggressiver Parodontitis und Gingivahyperplasie verbunden ist. Zuvor beschriebenen Behandlungen von Plasminogen-Mangel assoziiert Parodontitis haben nur begrenzten Erfolg gezeigt. Dies ist der erste Fallbericht eines erfolgreichen Therapieansatz angibt, die aus einem nicht-chirurgische supra- und subgingivalen Debridement in Kombination mit einem beigeordneten systemische Antibiotika-Therapie und eine strenge stütz parodontalen Therapie über einen Beobachtungszeitraum von 4 Jahren.
Fall Präsentation
Die intraorale Untersuchung eines 17-jährigen türkischen frau mit schweren Plasminogen-Mangel ergab erhöhte Tasche verallgemeinert Sondierungstiefen von 6 bis 9 mm aufweisen, bei Sondierung über 30% Blutungen, generaliZahnBeweglichkeit und Zahnfleischhyperplasie. Alveolären Knochenverlust von 30% bis 50% bewegt. Klinische Befestigung Verlust entsprach Tasche Sondierungstiefen. Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Treponema Denticola, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens
und Eikenella corrodens und Videos in Echtzeit-Polymerase-Kettenreaktion nachgewiesen wurden. Parodontalbehandlung bestand aus vollem Mund Desinfektion und adjuvante systemische Verabreichung von Amoxicillin (500 mg dreimal täglich) und Metronidazol (400 mg dreimal täglich). Eine strenge stütz parodontalen Therapie-Schema wurde alle drei Monate in Bezug auf die supra- und subgingivale Debridement gemacht. Der gemeldete Therapie hat sich deutlich Parodontalgesundheit und verhafteten Fortschreiten der Krankheit verbessert. Die intraorale Prüfung am Ende des Beobachtungszeitraums 3,5 Jahre nach der nicht-chirurgische Parodontalbehandlung generali zeigten verringerte Taschentiefen von 1 bis 6 mm bis hin Sondieren, bei Sondierung unteren 30% Blutungen und Zahnbeweglichkeit der Klasse I und II. Darüber hinaus zeigt die mikrobiologische Analyse die Abwesenheit von Porphyromonas gingivalis
, Prevotella intermedia
und Treponema Denticola
nach der Therapie.
Fazit Adjunktive Antibiotika-Behandlung
kann die orale microbiome verändern und damit die entzündliche Reaktion von Plasminogen-Mangel assoziiert Parodontitis und vermindert das Risiko von Pseudomembranbildung und progressive Befestigungsverlust. Dieser Fallbericht zeigt
, dass Patienten mit Plasminogen-Mangel von nicht-chirurgische Parodontalbehandlung in Kombination mit einem beigeordneten Antibiotika-Therapie und ein Nutzen ziehen können strenge stütz parodontalen Therapie-Schema.
Schlüsselwörter Parodontose Parodontalbehandlung Orphan Krankheit Plasminogen antibiotische Therapie Hintergrund
Plasminogen (PLG) ist das Proenzym von Plasmin und überwiegend von der Leber synthetisiert. Obwohl die Rolle von Plasmin in intra- und extravaskulären Fibrinolyse gut definiert ist, wirkt es auch als ein breites Spektrum proteolytischen Faktor entweder durch direkte extrazelluläre Matrixproteine abzubauen, z.B. Laminin, fibronection und Proteoglykane, als auch indirekt durch latente Metalloproteinasen aktivierenden [1,2]. So übt sie wichtige Funktionen in Gewebshomöostase, z.B. Remodeling, Angiogenese und Wundheilung [3-5]. Darüber hinaus Plasmin hat auch eine wichtige Rolle bei der Verteidigung des Wirts gegen Infektionen [1].
Plasminogen-Mangel ist eine seltene (1,6 in 1 Millionen) eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, verursacht durch homozygote oder Verbindung-heterozygote Mutationen des Plasminogen gefunden worden, Gen PLG 6q26. Es gibt zwei Arten von Plasminogen-Mangel: Hypoplasminogenämie (Typ I Plg-Mangel), in welcher Ebene und Aktivität von PLG reduziert und Dysplasminogenämie (Typ II PLG-Mangel), in dem das Niveau der immunoreaktiven PLG im normalen Bereich ist, aber die spezifische Aktivität von PLG reduziert wird [6-9].
Klinische Symptome der Typ I umfassen Mangel PLG rezidivierenden, Holz wie (holzigen) Pseudomembranen auf den Schleimhäuten der Augen (87% der Fälle), oberen und unteren Atemwege (33% ), der Vagina (19%) und Magen-Darm-Trakt (3%) [9]. Darüber hinaus leiden etwa ein Drittel der Betroffenen von Pseudomembranen der Mundhöhle [7,10,11].
Holzigen Parodontitis wird durch Gingivahyperplasie und schweren Befestigungsverlust aus, die mit der Akkumulation von Amyloid-ähnlichen verbunden ist Material in der Lamina propria [2]. Behandlungsansätze für Parodontitis im Zusammenhang mit PLG-Mangel enthalten chirurgische und nicht-chirurgische Parodontalbehandlung. Parodontalchirurgie ohne vorherige supra- und subgingivalen Debridement erschien zunächst vielversprechend, aber schließlich in Pseudomembran Nachwachsen geführt. Parodontale nicht-chirurgische Behandlung allein das heißt ohne Parodontalchirurgie oder in Kombination mit Chlorhexidin Mundspülungen, die topische Verabreichung von Plasminogen oder Heparin, oder die Verabreichung von systemischen Antibiotika, wurden beschrieben. Allerdings haben diese Behandlungen versagt parodontalen Krankheitsprogression bei Patienten mit Typ zu verhaften ich PLG-Mangel [8,12,2].
Die vorliegende Fallbericht wird die Behandlung einer Patientin mit einer schweren, generalisierte Parodontitis durch systemische Faktoren modifiziert (Typ I PLG-Mangel) mit einem Full-Mouth-Desinfektion Ansatz in Kombination mit speziellen adjuvante systemische Antibiotika-Therapie darauf abzielen, die oral microbiome zu verändern.
Fall Präsentation
die vorgestellten Patienten ist eine türkische frau mit Typ diagnostiziert I PLG-Mangel ( Plasminogen-Aktivität von 2%). Ihre beiden Geschwister hatten auch mit Typ diagnostiziert wurde ich PLG-Mangel. Im Alter von 9 Jahren, der Patient mit Konjunktivitis lignosa am Department of Pediatrics, Universität Düsseldorf präsentiert, wo zusätzliche holzigen Läsionen an der Schleimhaut des Mittelohrs, der Atemwege, Vagina und Zahnfleischhyperplasie gefunden wurden.
Die intraorale Untersuchung an der Klinik für Parodontologie, enthüllt Universität Düsseldorf gerötete und hyperplastischen Gingiva im Ober- und Unterkiefer und Klasse 3 Mobilität aller der Milchzähne [13]. Die Panorama-Röntgenaufnahme zeigte schwere generali Alveolarknochen Verlust (Abbildung 1). Die histologische Beurteilung einer gingivalen Biopsie wurde bukkal von der zweiten Milchmolar im rechten Unterkiefer genommen und eine reaktive Plattenepithelkarzinom Epithelhyperplasie mit lokalisierten Fibrinfällung und massive Ulzerationen zeigte. Da der Patient für die Folgeterminen nicht anwesend war, wurde keine parodontalen Therapie zum Zeitpunkt gemacht. Abbildung 1 Panoramaschichtaufnahme im Alter von 9 Jahren. Anzeichen für eine unbehandelte Parodontitis aufweisen
Als sie 13 Jahre alt war, der Patient wieder für die parodontale Bewertung vorgelegt. Zu der Zeit wurde der Patient eine systemische immunsuppressive Therapie mit Mycophenolat-mophetil für das Management von einer schweren Lungenentzündung und hematocolpos zu empfangen. Darüber hinaus erhielt sie langfristige antibiotische Therapie mit Ciprofloxacin und pyrazinomid für eine Lungeninfektion mit multiresistenten Bakterien tuberculosis. Die parodontale Auswertung ergab Anzeichen einer generali schwerer Parodontitis mit Zahnfleischhyperplasie, Ulzerationen und fibrinöse Pseudomembranen. Die Panorama-Röntgenaufnahme zeigte generali horizontale Knochenverlust von 10% bis 30% an den oberen und unteren Frontzähne und vertikale Alveolarknochen Verlust an allen ersten Molaren (Abbildung 2). Vier Quadranten supra- und subgingivalen Debridement durchgeführt wurde. Der Patient kam nicht wieder zur unterstützenden Parodontitistherapie. Abbildung 2 Panoramaschichtaufnahme im Alter von 13 Jahren: keine Parodontalbehandlung wurde seit dem Alter von 9
Im Alter von 16 Jahren machte die Patienten zurückgeführt. Die klinische Untersuchung zeigte generali erhöhte Zahnbeweglichkeit und Gingivahyperplasie (Abbildung 3). Der Patient klagte über schwere Halitosis und die Beeinträchtigung der Ästhetik wegen der Zahnfleischhyperplasie. Im Vergleich zu den klinischen und radiologischen Beurteilung bei 13 Jahren, ein Fortschreiten der Befestigung und Knochenverlust wurde festgestellt (4 und 5). Eine mikrobiologische Analyse von supra- und subgingivalen Plaque [14] ergab die intraorale Anwesenheit von Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Tanner forsythensis, Poster und Treponema Denticola. Aggregatibacter actinomycetemcomitans wurde
nicht erkannt. Eine kombinierte Probe von Supra- und subgingivale Plaque vor nicht-chirurgischen periodontalen Therapie wurde von der tiefsten Zahnfleischtasche in jedem Sextant entnommen und mikrobielle Spezies wurden durch Polymerasekettenreaktion (PCR) nachgewiesen. Abbildung 3 Florida Probe parodontalen Diagramm zu Beginn der Studie. Parodontale Messung vor Voll Mund supra- und subgingivalen Debridement in Kombination mit einem beigeordneten Antibiotikatherapie
Abbildung 4 Panoramaschichtaufnahme im Alter von 16 Jahren: drei Jahre nach herkömmlichen quadrantwise supra- und . subgingivalen Debridement ohne stütz Parodontalbehandlung
5 intraorale Fotos im Alter von 16 Jahren. Abbildung: drei Jahre nach herkömmlichen quadrantwise supra- und subgingivalen Debridement ohne stütz Parodontalbehandlung
die supra- und subgingivalen Debridement aller Zähne unter örtlicher Betäubung innerhalb von 24 Stunden und rechten Oberkiefers und beide mandibulären ersten Molaren durchgeführt wurde, wurden extrahiert. Der Patient wurde Mundhygiene Anweisung gegeben. Adjunktive antimikrobielle Therapie enthalten systemische Verabreichung von Amoxicillin (500 mg dreimal täglich) und Metronidazol (400 mg dreimal täglich) und zweimal täglich mit 0,2% Chlorhexidin digluconate zwei Wochen lang spülen [15-17]. Acht Wochen nach der Behandlung die Zahnfleischhyperplasie, Taschensondierungstiefe und Blutung bei Sondierung wurden deutlich reduziert (Abbildung 6). Der Patient erhielt stütz Parodontalbehandlung alle drei Monate (Abbildung 7). Bei einer Nachuntersuchung im Alter von 18 Jahren gab es nur minimale Anzeichen von Rest Zahnfleischhyperplasie (regio 32-42) und Zeichen der verhafteten Parodontitis (8 und 9). Eine mikrobiologische Analyse zeigte, dass das intraorale Abwesenheit von Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia
und Treponema Denticola
. Interessanterweise PLG die klinischen Symptome der Typ I-Mangel am Ohr, Urogenitaltrakt und der oberen Atemwege und die Augen zeigten positive Veränderungen zugleich folgende periodontalen Therapie. Die Situation erwies sich als stabil, da (Abbildung 10) und im Alter von 19 wurde beschlossen, estethics im oberen Frontbereich durch direkte Restaurierungen mit Composite (Filtek Supreme XTE, 3 M Espe, Seefeld, Deutschland) zu verbessern. In den unteren vorderen Bereich direkten Verbund Restaurierungen (Filtek Supreme XTE, 3 M Espe, Seefeld, Deutschland) in Kombination mit Glasfaser (Ribbond THM, Ribbond, Seattle, USA) verstärkt wurden Verbund Pontics verwendet (Abbildungen 11, 12 und 13). Abbildung 6 Florida Probe parodontalen Diagramm zum Zeitpunkt der Neubewertung. Sechs Wochen nach Voll Mund supra- und subgingivalen Debridement in Kombination mit einem beigeordneten Antibiotika-Therapie
7 Florida Probe parodontalen Diagramm stütz Parodontalbehandlung Abbildung: 12 Monate folgende nicht-chirurgische . Parodontalbehandlung
Abbildung 8 intraorale Fotos im Alter von 18 Jahren: zwei Jahre nach vollen Mund supra- und subgingivalen Debridement in Kombination mit einem beigeordneten Antibiotika-Therapie und unterstützende Parodontitistherapie alle 3 Monate
Abbildung 9 Florida Probe parodontalen. Grafik im Alter von 18 Jahren. parodontale unterstützende Therapie von zwei Jahren nach vollen Mund supra- und subgingivalen Debridement in Kombination mit einem beigeordneten Antibiotika-Therapie und unterstützende Parodontitistherapie alle 3 Monate
10 Florida Probe parodontalen Tabelle am Ende der Beobachtung Abbildung Zeitraum:. 3,5 Jahre folgende Voll Mund supra- und subgingivalen Debridement in Kombination mit einem beigeordneten Antibiotika-Therapie und unterstützende Parodontitistherapie alle 3 Monate
11 intraorale Fotos im Alter von 19 Jahre Figur: drei Jahre nach der vollständigen Mund supra- und . in Kombination subgingivalen Debridement mit adjunctive Antibiotika-Therapie und unterstützende Parodontitistherapie alle 3 Monate
12 intraorale Fotos im Alter von 19 Jahren Figur: 3.5. in Kombination Jahren nach vollen Mund supra- und subgingivalen Debridement mit adjunctive Antibiotika-Therapie und unterstützende Parodontitistherapie alle 3 Monate. Stand nach der direkten Versorgung mit Komposit in der oberen und unteren Frontzahnbereich. Hinweis: Bilder wurden unmittelbar nach unterstütz Parodontalbehandlung genommen
13 Panoramaschichtaufnahme im Alter von 19 Jahren. Abbildung: 3,5 Jahre nach der vollständigen Mund supra- und subgingivalen Debridement in Kombination mit einem beigeordneten Antibiotika-Therapie und unterstützende Parodontitistherapie alle 3 Monate .
Diskussion
Die klinischen Symptome der holzigen Parodontitis sind durch eine aggressive Parodontalgewebe Zerstörung und Verlust von Alveolarknochen und die Zähne aus. Die genaue Pathophysiologie der holzigen Parodontitis bleibt jedoch unklar [18,1]. In-vitro-
Daten und Tierstudien zeigten, dass Veränderungen in der Gewebereparatur und Abwehrmechanismen des Wirts für den Ausbruch verantwortlich sind und das Fortschreiten der parodontalen Zerstörung [1,19]. Lokalen extrazellulären Fibrinolyse durch Plasmin wird für die anfängliche Entfernung der Fibrin-reichen Matrix sowie für den Umbau des Granulationsgewebes und Vervollständigung der Wundheilung [9,20,5] erforderlich. Wertminderung des Weges aufgrund Hypoplasminogenämie führt zu Fibrin Akkumulation und eine erhöhte Entzündungsreaktion. Folglich stoppt der Prozess der Wundheilung in der Phase der Bildung von Granulationsgewebe und zellulären Proteolyse, die dann weiter die Invasion von Pathogenen unterstützen können. Dieser Prozess wird in den Schleimhäuten wie die parodontalen Gewebe [12,20] besonders ausgeprägt. Die Tatsache, dass nur 32% der Patienten, die von PLG Typ I-Mangel leiden entwickeln holzigen Parodontitis unterstützt nachdrücklich die Auffassung, dass externe Trigger, dh Trauma oder Infektion kann eine zusätzliche bedeutende Rolle in der Pathogenese dieser Erkrankung spielen [21,10,9,22 , 11,2]. Daher scheint die Verminderung der bakteriellen Belastung von einem beigeordneten systemische Antibiotikatherapie eine angemessene Therapiestrategie weiter um die Entzündung zu verringern und damit das Fortschreiten der Krankheit. Es ist bekannt, dass Biofilmbakterien zeigen viel größere Resistenz gegenüber Antibiotika als ihre freilebenden Pendants. Ein möglicher Grund für diese erhöhte Resistenz ist die Penetrationsbarriere, die gegen antimikrobielle Substanzen vorhanden Biofilme. Eine vollständige Unterbrechung des intraoralen Biofilm innerhalb einer kurzen Zeit ist daher eine Voraussetzung für die bestmögliche antibiotische Wirksamkeit. Aus diesem Grund verfolgt die angewandte Therapieansatz das Konzept der Voll Mund Desinfektion, das heißt eine komplette supra- und subgingivalen Debridement innerhalb von 24 Stunden durch die adjuvante systemische Antibiotika-Therapie gefolgt. Zusätzlich zu, dass hat die volle Mund Desinfektion Ansatz wurde mit generalisierter aggressiver Parodontitis [23], wodurch möglicherweise weiter die Progression Risiko einer Erkrankung gezeigt drastisch Parodontalpathogenen bei Patienten zu reduzieren. Die dargestellte Behandlungsstrategie wird durch die Richtlinien der American Academy of Parodontologie sowie der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie unterstützt, die die Verwendung einer systemischen adjunctive Antibiotika-Therapie bei Patienten mit aggressiver Parodontitis [16,24] empfehlen.
Ein begrenzten Anzahl von Fällen mit Plasminogen-Mangel und oralen Läsionen wurden in der Literatur [2] berichtet. Mehrere therapeutische Ansätze wurden beschrieben [25-27,10,8,28] einschließlich Skalierung und Wurzel Planung, Chlorhexidin Spülung, Verabreichung von Antibiotika [8,12] und Zahnchirurgie. Diese Fallberichte fehlt jedoch detaillierte Informationen über die gerenderte Zahntherapie und der intraoralen Besiedelung mit Parodontalpathogenen. Diese sehr wenige Berichte über die Verwendung von Antibiotika adjunctive erwähnen weder die Art des Antibiotikums noch die Dauer seiner Aufnahme und seine Verbindung zu einer zusätzlichen Parodontalbehandlung [29,26], so dass die Validierung einer adjunctive systemischen antibiotischen Therapie ausschließt. Die meisten der oben erwähnten Berichte wurden als Ausfälle aufgrund der schnellen Nachwachsen gingival und progressive Knochenverlust [2] beschrieben. Nur Silva et al. berichten über eine komplette Remission der oralen Gewebevergrößerung durch Prednisolon systemisch ohne Gingivektomie Anwendung [27]. Allerdings stellte sich der Patient nicht von holzigen Parodontitis leiden, aber von Gingivahyperplasie nur. Ein weiterer Fall Bericht zeigte, dass die Behandlung mit Warfarin Schutz gegen schub Zahnfleischhyperplasie über einen Beobachtungszeitraum von 3 Jahren in einer 54-jährigen Patienten ausübt. Die Autoren über eine Kombination von Gingivektomiemesser berichtet, eine Verabreichung von 20 mg Doxycyclin täglich, und der Verwendung einer 0,12% Chlorhexidindigluconat mouthrinse. Eine Woche nach der Operation der Patient begann mit 5 mg Warfarin täglich auf unbestimmte Zeit. Supportive Parodontalbehandlung wird nicht erwähnt [18]. Somit ist es nicht klar, welche der gerenderten Behandlung oder deren Kombination für die beobachtete klinische Verbesserung verantwortlich waren. Außerdem schien die beschriebene Patient an einer klinisch eher milde Form von holzigen Parodontitis leiden, hatten nur wenige Zähne verloren und war deutlich älter (54 Jahre) als andere Patienten mit holzigen Parodontitis in der Literatur (Durchschnittsalter 12 bis 18 Jahre) berichtet . Diese Unterschiede können Variabilität in PLG Aktivität widerspiegeln aufgrund unterschiedlicher Plasminogen-Gen-Mutationen. Silva et al. [27] berichteten über eine vollständige Regression von Mundschleimhautläsionen nach der systemischen und topischen Kortikosteroiden. Die Daten über die Parodontalstatus und Parodontalbehandlung wurden nicht veröffentlicht, so dass die Bewertung der therapeutischen Wirkungen auf parodontale Läsionen erschwert.
Eine kürzlich durchgeführte Studie in Plasminogen-defizienten Mäusen gezeigt massiven parodontalen Abbau parallel durch die Ansammlung von Fibrin und Neutrophile in den betroffenen parodontalen Gewebe [ ,,,0],1]. Interessanterweise wurde die Anzahl der koloniebildenden Einheiten in Extrakten hergestellt aus homogenisierten Mandibeln von PLG-defizienten Mäusen etwa 100-fach höher zu sein im Vergleich zu Wildtyp-Mäusen. Die Ergebnisse zeigen, dass das Eindringen von Bakterien in die periodontale Gewebe in PLG-defizienten Mäusen erhöht. Dieser Befund legt nahe, dass Patienten mit Typ-I-PLG-Mangel von adjuvante systemische Antibiotika-Therapie profitieren könnten. Nur sehr wenige Fallberichte beschreiben eine systemische Behandlung mit Antibiotika in PLG Typ I-Mangel. Allerdings sind diese Fallberichte weder die Art des verwendeten Antibiotikums erwähnen noch die Dauer und den Zeitpunkt seiner Aufnahme [29,26] damit für die gemeldete Versagen der Antibiotika-Therapie in PLG defizienten Patienten keinen objektiven Grund zu präsentieren.
Schlussfolgerungen
Abschließend berichten wir über die erste erfolgreiche langfristige klinische Behandlung eines Patienten mit PLG I. Mangel Typ
Dieser Fallbericht zeigt, dass Patienten mit PLG-Mangel Typ von nicht-chirurgische Parodontalbehandlung mit vollem Mund Desinfektion ich profitieren kann in Kombination mit einem beigeordneten Antibiotika-Therapie und eine strenge stütz Parodontalbehandlung Regime alle drei Monate.
Zustimmung
eine schriftliche Einverständniserklärung wurde von den Patienten für die Veröffentlichung dieses Case Bericht und etwaige begleitende Bilder erhalten. Eine Kopie der schriftlichen Zustimmung ist für die Überprüfung durch die Redaktion dieser Zeitschrift verfügbar
Abkürzungen
PLG.
Plasminogen
tid:
ter in Form (dreimal täglich)
PCR: Polymerase-Kettenreaktion
Erklärungen
Danksagung kaufen Wir danken den Patienten und ihre Familie. Wir danken auch dem gesamten Team der Sektion Parodontologie an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf. Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Die Fallbericht wurde als Poster-Abstract vorgestellt am Europerio 2012.
Beiträge der Autoren
SN und SA führte die Behandlung des Patienten und entwarf das Manuskript. TB half das Manuskript zu entwerfen. AK, SR, TB und TF überarbeitet kritisch das Manuskript für intellektuellen Gehalts. Alle Autoren gelesen und genehmigt haben das endgültige Manuskript.
