Die Diagnose des Ursprungs von Gesichtsschmerzen ist eine gewundene, komplizierte Frage. Nur wenige Patienten vorhanden mit einem unrestauriert Gebiss und eine klare Geschichte über die Natur ihres Problems. Die Ursprünge der orofacial Schmerzen können von Neoplasmen zu Syndromen psychogener Herkunft reichen. Es obliegt dem Arzt obliegt, alle Alternativen von der offensichtlich für den esoterischen zu betrachten.
Geduldige
Der Patient auf dem Mt. präsentiert Sinai Zahnklinik mit einer Beschwerde von "Schmerz in meinem Kiefergelenk auf der rechten Seite". Die Krankengeschichte war nicht beitrags. Es hatte mit Aura zu Episoden von Migräne durch eine negative Neurologie Auswertung gewesen. Das Problem war für etwa 15 Jahre anwesend gewesen, aber nur hatte vor kurzem ärgerlich genug, um sich behandeln zu lassen. Der Patient erklärte der Schmerz war wie ein entzündetes "gepumpt-up" Gefühl, ähnlich einem geschwollenen Knie. Der Schmerz war oft in den Morgen und war nicht in der Regel mit Kieferfunktion verstärkt. Tylenol wurde keine Wirkung verwendet. Eine Beschränkung der Kieferöffnung wurde ebenfalls festgestellt. Der Patient ist ein Mechaniker und wenn während der Arbeit Biegen fühlte er sich Beschwerden und eine Einschränkung der Kieferbewegung. Rechtsseitige Klick wurde von den Patienten bemerkt und hatte in den letzten Monaten verschlechtert. Es gab keine Berichte über veränderte Gefühl im Kopf- /Halsbereich.
Die extra- und intraorale Untersuchungen waren nicht beitrags im Hinblick auf Websites von Druckschmerz. Condylar Übersetzung war gleich. Es gab inkonsistent, gegenseitige gemeinsame Klänge mit der rechten TMJ verbunden. Der Bereich der Kieferöffnung war innerhalb der normalen Grenzen und war nicht mit Beschwerden verbunden. Das Gebiss wurde stark restauriert und das Niveau der Pflege war suboptimal (Abb. 1). Aufgrund der Beschwerde einer Änderung des Patienten in seine Symptome mit unterschiedlichen Kopfhaltungen, war die ursprüngliche Differentialdiagnose "TMD-like durch mögliche vaskuläre Anomalie kompliziert Symptome."
Der Patient über den Ursprung seines Problems war überzeugt, , die besagt, dass sein Recht TMJ war wund, wie "jeder wunden Gelenk". Versuche zur Symptombehandlung mit entzündungshemmenden und muskelrelaxierende Medikamente wurden unter der Bedingung vorgeschlagen, dass der Patient einen Termin für eine Neurologie Beratung teilnehmen, wie die Art seiner Symptome nicht eine Diagnose eines TMD allein nicht unterstützte.
Nach der Neubewertung hatten die TMD-ähnliche Symptome abgeklungen etwas, aber das Gefühl der Hauptbeschwerde hatte sich nicht verändert. Der Patient gab an, dass er bereits einen Neurologen gesehen hatte, und dass er eine weitere Konsultation nicht versuchen würde, als er sich auf die Diagnose einer "TMJ Problem" hartnäckig war. Eine Verweisung wurde dann gemacht zu einem otolaryngological Chirurgen, während der Patient noch einmal gesagt wurde, dass es könnte eine ernsthafte, zugrunde liegende Problem, das nicht auf seine Selbstdiagnose verbunden war.
Der Patient nahm an der HNO-Beratung, wo der Chirurg erklärte er nicht für die Beschwerde von rechts preauriciular Schmerzen und Schwellungen erklären könnte. Eine Ultraschalluntersuchung wurde angeordnet und die Ergebnisse legten nahe, "zystische Räume und Kalkablagerungen", die repräsentativ für eine phlebolith sein könnte. So wurde die Möglichkeit einer hemangiomatous artige Läsion vermutet. Der Ultraschall zeigte auch eine 3cm heterogene Masse entlang der tiefen Oberfläche des rechten Kaumuskel entfernt. Die Läsion erschien kranial in den Muskel zu invaginate unter dem Jochbein erstreckt liegen medial zu ihm und neben dem Kopf des Schläfenmuskel.
Ein zweiter wurde abnormal Bereich entlang der medialen Rand der Seiten gefunden liegend Pterygoidmuskels. Es gab Verkalkungen innerhalb der Läsion. Die endgültige Diagnose war die eines Hämangiom mit mindestens zwei Brennpunkte. Der Patient unterzog sich einer perkutanen Embolisation Therapie. Die Embolisation ist eine Behandlung in einem Versuch verwendet, um den Blutfluss zu einer Läsion im Kopf, Hals oder Schädelbasisbereich zu beenden oder zu verringern. Das Verfahren wird in der Regel in Verbindung mit diagnostischen Angiographie durchgeführt und am häufigsten in einem session.1 perkutane Embolisation in diesem Fall beteiligt Injektion von etwa 3 cm³ absolutem Alkohol in die Mißbildungen abgeschlossen ist.
DISKUSSION
sein, eine Diagnose für orofacial Schmerz Aufbau kann fast so schwierig wie der Versuch, den Patienten zu verwalten. In diesem Fall wird das Patientenmanagement und seinen Widerstand weiter Meinungen zu suchen, war ein Teil des Problems. Der erste Eindruck, der mit seinem Beharren gekoppelt Symptome des Patienten in Bezug auf die Art des Problems hätte leicht seine Behandlung auf den falschen Kurs geschickt. Es gibt eine Vielzahl von Ursachen für orofacial Schmerzen und viele sind nicht offensichtlich. Der Grund für die ursprüngliche Differentialdiagnose wurde leider nicht allein auf der Grundlage objektiver Befunde, sondern eine Kombination aus den Beschwerden des Patienten und der Tatsache, dass das ganze Bild nicht "Sinn machen". Der Patient konnte öffnen, ohne Beschwerden und seinen Schmerz war nicht mit Kiefer funktions definitiv nicht Kennzeichen einer "Garten Sorte" TMD verschärft. Es ist wichtig, wenn orofacial Schmerzzuständen Diagnose ersten, nicht zum Opfer der "Tyrannei der offensichtlichen" fallen und auch erkennen, wenn Sie die Grenzen Ihrer eigenen Wissensbasis erreicht haben und versuchen, die Meinungen anderer.
Patient zwei
Frau. JK ist eine 43-jährige Frau ohne beitragsKrankenGeschichte. Sie präsentierte in unserer Klinik mit einer Hauptbeschwerde von chronischen Schmerzen im rechten Oberkiefer, die für etwa 12 Monate anwesend war. Sie ging zunächst zu ihrem Zahnarzt, um mit Schmerzen zu behandeln, die gedacht wurde, mit Zahn 48. Eine kariösen Läsion assoziiert werden sollte, wurde entdeckt und war offenbar moderater Tiefe. Da die 18 zuvor vielen Jahren extrahiert worden ist, wurde entschieden, dass 48 extrahiert werden soll. Dies wurde ohne Zwischenfälle erreicht.
Doch während der Erholungsphase, der Patient behauptet, dass ihr Unbehagen blieb, über die Zeit, mit dem Schmerz verflüchtigt haben sollte. Sie kehrte zu ihrem Zahnarzt, der sie zu einem endodontist bezeichnet 47. Endodontie Therapie zu beurteilen, wurde auf 47 abgeschlossen aber dies nicht den Schmerz in irgendeiner Weise schmälern. Letztlich wurde, 47 extrahiert. Auch hier gab es von dieser Behandlung keine Linderung von Schmerzen.
Frau. JK stellte fest, dass ihre Beschwerden nach und nach vorne wurde die Migration nach jeder Zahn extrahiert wurde. Der Patient wurde weiterhin Behandlung mit der Annahme, dass der Ursprung des Problems in der Natur Zahn war. Der Allgemeinmediziner und endodontist ging endodontisch zu behandeln und 17 extrahieren, 16, 15, 14, 46, 45 und 44. Schließlich war man der Ansicht, dass eine nicht-dental Herkunft könnte, um den Schmerz Beschwerde einbringen. JK wurde schließlich zum Wasser Pain Management Center am Mount Sinai Hospital bezeichnet.
Frau. JK behauptet, dass ihre aktuelle Schmerzen für den 11.12 Region lokalisiert wurde, und dass "wenn sie auf den Zahn angezapft, fühlte es sich anders". Gelegentlich kommen würde, dass Sensation spontan. In den meisten Fällen war der Schmerz schlimmer nach dem Essen. Allerdings gab es "immer eine konstante, dumpfer Schmerz vorhanden". Der Schmerz würde gelegentlich auf die Schläfenregion ausstrahlen. Frau JK bestritt jede Parafunktionen Aktivität. Sie bemerkte, dass ihr Schlafmuster verschlechtert hatte, nachdem der Schmerz für 6 Monate anwesend war.
Bemerkenswert war die Tatsache, dass Frau JK Hausarzt gewählt, sie zu einem Neurologen zu senden, um die Situation weiter zu untersuchen. Zwar gibt es keine offenkundige neurologische Defizit war, schlug Frau JK des Arztes, dass sie auf Nortriptylin gestellt werden, 10 mg, vor dem Schlafengehen. Ms. JK darauf hingewiesen, dass ihr Schmerz für einen Zeitraum von drei bis vier Wochen deutlich reduziert wurde. Danach würde ihren Schmerz nach und nach zu erhöhen. Sie wies darauf hin, dass, wenn sie ihre Nortriptylin Dosis erhöht, ihre Reaktionsmuster ähnlich sein würde. Zum Zeitpunkt der Präsentation, nahm sie 30 mg Nortriptylin Nacht.
Die klinische Untersuchung ergab keine Palpation Zartheit in entweder der Kiefergelenke oder der Kaumuskulatur. Keine Gelenkgeräusche wurden zur Kenntnis genommen und die maximale Interinzisalwinkel Eröffnung war gut innerhalb der normalen Grenzen und schmerzfrei. Eine intraorale Untersuchung ergab keine offenkundigen Anzeichen für Pathologie. Palpation der Kieferkamm ergab keine Beschwerden. Was war bemerkenswert war die Tatsache, dass Schlagzeug der verbleibenden rechten Kieferzähne haben keine Beschwerden nicht produzieren. Doch als Frau JK ihre eigenen Zähne percussed, stellte sie fest, dass sie "anders" zu spüren. Ein Panorama-Röntgenaufnahme (Abb. 2) keine offensichtliche Pathologie identifiziert.
Aus der Untersuchung haben wir vorgeschlagen, dass die Differentialdiagnose wahrscheinlich durch eine atypische Gesichtsneuralgie (AFP) gekrönt wird. JK fragte, ob es eine Möglichkeit war, "endgültig" Regel aus der Möglichkeit der Zahn Pathologie noch mit der Schmerzzustand zugeordnet ist. Wir schlugen vor, die Verwendung eines Technitium und Gallium- Szintigraphie, die subtilen Bereiche der Infektion oder Entzündung zu erkennen würde. Dies wurde bestellt, die sich als negativ. Damit haben wir unsere Diagnose neuropathischer Schmerzen belegt. Da die Frau JK wurde gut kontrolliert mit Nortriptylin, fühlen wir uns nicht, dass die Medikamente Wechsel zu dieser Zeit angemessen war. Allerdings bezeichnet wir Frau JK zu unserer Gruppe Neurologe für die weitere Beurteilung und Behandlung.
Es wurde von der Neurologe schlug vor, dass eine Änderung der Medikation von Nortriptylin zu Desiprimaine gemacht werden. Frau JK wurde auf eine 25 mg Dosis von Desipramine titriert. Ihr Schmerz Zustand hat sich vier Monate lang stabil. Zukünftige Intervention wird ein Versuch zur Verringerung ihrer Medikamenteneinnahme enthalten. Wie gut, wird eine Lösung für die Teil Zahnlosigkeit benötigt werden. Obwohl eine vorübergehende herausnehmbare Teilprothese zur Zeit ist es, zukünftige chirurgische intevention mit Implantattherapie an Ort und Stelle, müssen sorgfältig ausgewertet werden, die vergangene Geschichte gegeben.
DISKUSSION
Es gibt viele wichtige Themen, die die Management-Umgebung eines Patienten, der an atypischen Gesichtsschmerzen. In erster Linie, eine frühe und korrekte Diagnose ist wichtig, um die Gefahren zu vermeiden, die diesen Fall ereilte. Wäre dies geschehen, können viele mehr Zähne geborgen wurden, bevor unterziehen, was schien, unnötige Endodontie und Extraktion zu sein. Die Verwendung von Lokalanästhetika als diagnostisches Werkzeug hilft häufig in Zahn von neuropathischen pain.2 Infiltration von Lokalanästhetikum in die Website der empfundenen Schmerzen Differenzierung wird oft nicht die Hauptbeschwerden in irgendeiner Art und Weise zu verringern, obwohl die Zahn Seite selbst vollständig narkotisiert werden .
Sobald die Diagnose gestellt wurde, ist die Verwendung von trizyklischen Antidepressiva ist oft die erste Zeile der Therapie in der Verwaltung dieser conditions.3 Niedrig dosierte trizyklischen Antidepressiva gezeigt haben sich als wirksam bei der Behandlung von chronische Schmerzsymptome. Diese Dosen sind subtherapeutischen in der Behandlung der klinischen Depression. Obwohl jedoch die Dosen kleiner sein kann, Nebenreaktionen können oft sehr schwerwiegend sein. Die Patienten klagen oft über Mundtrockenheit und Schläfrigkeit. Patienten mit einer Vorgeschichte von Herzerkrankungen können Arrhythmien und Tachykardie leiden. Es ist wichtig, dass ein Bedarf für trizyklische Antidepressiva-Therapie erforderlich sein sollte, der Hausarzt des Patienten sollte der Hauptadministrator dieser Medikamente sein. Die Patienten haben oft eine Vorbehandlung Kardiogramm und Ebenen Leberenzym beurteilt vor Beginn, was oft bedeutet, Pharmakotherapie langfristig.
Der wichtigste Punkt dieses Falles als Zahnarzt ist ein weiterer Zahneingriffe zu unterbrechen, bis der Schmerz ist für eine wesentliche Zeitdauer verwaltet. AFP kann durch wiederholte Eingriffe und auch bei stabilen verschlimmert werden, die Chancen der immer wieder auftretenden Probleme wird immer vorhanden sein. Wenn jedoch geeignete Managementstrategien durchgeführt wurden und eine angemessene Frist dürfen passieren, langsam, methodisch Wiedereinführung der zahnärztlichen Behandlung (dh: Implantattherapie) können in Betracht gezogen werden.
Dr. Freeman unterhält eine private kieferorthopädischen Praxis in Toronto und ist ein Mitglied der Gesichtsschmerzklinik in der Abteilung für Zahnheilkunde, der Mount Sinai Hospital.
Dr. Goldberg unterhält eine Privatpraxis Parodontologie in der Innenstadt von Toronto und ist ein Assistant Professor in der Abteilung für Parodontologie, Universität von Toronto. Er ist auch ein Mitglied der Gesichtsschmerzklinik in der Abteilung für Zahnmedizin und dem Wasser Pain Management Center, Mount Sinai Hospital.
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