Wir können mehr von unseren klinischen Ausfälle als unsere Erfolge zu lernen. Wenn wir es zulassen wird, die Fälle, die weniger Erfolg haben können große Lehrer sein, wenn wir in den Unterricht geöffnet sind. Eine solche ist in Figur 1 ein Fall dargestellt, was falsch gelaufen? Wie könnte dies vermieden werden können? Während die Röntgenaufnahme in gewisser Weise ist selbsterklärend, trägt es eine Reihe von Lektionen und subtile Interpretationen, die von seiner sorgfältigen Evaluierung abgeleitet werden kann.
Der Patient wurde eine 82-jährige Frau, deren Krankengeschichte nicht war beitrags~~POS=TRUNC. Die allgemeine Zahnarzt des Patienten eingeleitet, um die Behandlung auf # 28 und der Patient wurde an den Verfasser in den Zustand am selben Tag im Bild bezeichnet. Der Zahn wurde für die Fertigstellung des Wurzelkanals sowie die Entfernung der getrennten Datei bezeichnet. Es gab einen Mangel an klinischen Krone und doch der Zahn könnte eine Kofferdamklammer halten. Der Zahn war innerhalb der normalen Grenzen zu Perkussion, Palpation, Mobilität und Sondierungen. Es gab keine apikale Läsion röntgenologisch sichtbar. Der Patient war sich bewusst, dass ein Dreh Nickel-Titan (RNT) Datei in dem Zahn getrennt hatte und noch keine Ahnung von dem Ausmaß der Erweiterung der Datei über das Wurzelende oder die Länge des abgetrennten Fragments hatte. Die Patienten Krone auf # 28 hatte vor einiger Zeit abgehen und die geplante Behandlung Plan war, einen Beitrag zu platzieren, was wiederum die Zahnkrone und es für den distalen Widerlager für eine neue Teilprothese verwenden. Der Patient war asymptomatisch an der Zeit, die sie in meinem Büro vorgestellt. Nach Erhalt gemacht Zustimmung (Erörterung der Plan, Alternativen, Risiken und die Beantwortung der Fragen Patienten), wurde ein Versuch unternommen, die Datei und vollständige Behandlung zu entfernen.
Als Neben # 29 in seiner unverschlossenen und abgebrochen worden war, gegenwärtigen Zustand für mehrere Monate und wurde für die Extraktion geplant.
Wie die Datei in dieser Position zur Ruhe gekommen stellt mehrere ausgezeichnete Fragen und Bewertungen von dem, was eingetreten sein könnte, was habe auftreten und wie solche Ereignisse vermieden werden.
1) Die erste Röntgenbild wurde nicht sorgfältig bewertet. Die Länge des Zahnes nicht richtig oder gar nicht geschätzt. Die Anfangslänge jeder Zahn endodontisch behandelt werden sollten empirisch beurteilt werden dem Kliniker wahre Arbeits eine Vorstellung von seiner künftigen Länge zu ergeben (TWL) zusätzlich zu all die anatomischen und pathologischen Merkmalen, die interpretiert werden könnten. Wenn die anfängliche Länge des Zahnes von den vorge operativer Röntgenstrahlung geschätzt wird, ist es in der Regel innerhalb von 2 mm von der endgültigen TWL. Als solche bieten die ersten Röntgenbilder einen "Ball Park", wie tief im Wurzelkanalsystem jede gegebene Instrumentierung, vor allem in der Verhandlungsphase des Prozesses verläuft. Die geschätzte Länge des Zahnes ist eine von mehreren Beweisstücke, die verwendet werden kann, die TWL zu bestimmen. Die anderen Beweis- Stücke sind die Verwendung eines Apexlocator, Tastsinn, eine blutende Stelle, und als radiographisch benötigt. Unabhängig von den verwendeten Methoden zur TWL bestimmen, sollten sie werden bestätigt und miteinander zu vereinbaren.
Wie viele Methoden wie möglich eingesetzt werden sollte, um zu bestätigen, dass die erreichte Länge stellt die Position der kleineren Verengung des Foramen . Genaue Bestimmung der Position der kleinen Verengung der Foramen kann, in Kombination mit geeigneten Instrumenten Verfahren zur Schaffung einer apikalen Fangzone führen, in das alle Füllmaterial auf apikal Downpack von erhitzten Obturationstechniken Materialien kondensiert werden kann. Es ist wünschenswert, alle RNT-Dateien und Spülungen über die kleine Verengung der Foramen zu halten, wenn möglich, so als Kanal Transport sowie Extrusion der Spülungen zu vermeiden.
In diesem speziellen klinischen Fall, sobald die Datei, die die apikal constricture sowie die Foramen verletzt, einer der wichtigsten Grundsätze in Endodontie Instrumentierung, die Foramen an seiner ursprünglichen Position und Größe zu halten, wurde verloren. Hatte die Datei nicht getrennt sind, ist es wahrscheinlich, oder zumindest sehr gut möglich, dass der Kanal geblutet haben vielmals wegen apikal Transport und Verletzung der periapikalen Gewebe würde die anschließende Reinigung zu machen, Formen und Obturationstechniken potenziell viel schwieriger durchzuführen. Wenn der Kanal blutete stark wäre es fast sicher erforderlich, dass die Behandlung zwei Besuche nehmen. Eine solche Behandlung kann erfordern oft eine Zwischeneinlage von Calciumhydroxid oder möglicherweise MTA (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa OK, USA) und idealerweise ein Operationsmikroskop für die Visualisierung.
Es trägt zu welchem Zeitpunkt im Prozess der Kliniker stellen sollten haben die TWL bestimmt. Idealerweise beiseite die geschätzte Arbeitslänge von der anfänglichen Röntgenaufnahme verwenden, sollte der Arzt zuerst den Kanal ausgehandelt, um zu bestimmen entweder visuell durch Röntgenaufnahmen oder taktil mit kleinen K-Dateien, ob der Kanal war Patent. Wenn der Kanal Patent ursprünglich waren, was es war, haben die Kliniker könnte entweder eine Röntgenaufnahme ausgesetzt TWL bestimmen, sobald die Datei die Länge des Kanals durchqueren würde den geschätzten Arbeitslänge oder genommen eine elektronische Apexlocator Lesen oder beides zu erreichen. Diese nach dem koronalen erfolgen können dritte und mittleren Drittel instrumentiert wurden.
Insbesondere in diesem hypothetischen Sequenz der Kliniker würde Instrument koronalen und mittleren Drittel des Kanals mit der Öffnung Öffnern und dann, bevor Instrumentieren die apikalen Drittel, würde die Länge dann bestimmt werden, nachdem das apikale Drittel vor der endgültigen Instrumentierung sicher mit kleinen Handfeilen und Kanal Durchgängigkeit ausgehandelt worden war. Durchführen der Behandlung auf diese Weise wäre viel zu verhindern, dass das Malheur des Einsetzens der Dreh-Datei über das Foramen apicale gehen.
Es ist bemerkenswert, dass viele Endodontologen bis spät in die Instrumentierung Sequenz nicht TWL bestimmen. Anders gesagt, werden viele Spezialisten, um die geschätzte Länge vor der Behandlung bestimmt verwenden wird eingeleitet und vermischen sich mit dem Tastgefühl des Kanals als Gestaltung Fortschritte und Instrument den Kanal innerhalb einer mm oder zwei der geschätzten Arbeitslänge.
Wenn Instrumentierung praktisch abgeschlossen ist, nehmen sie eine elektronische Lese Apexlocator und dann ihre endgültige Form apikal erstellen. Dadurch bietet so ein Element der Sicherheit, dass die tatsächliche Gestaltung des apikalen Drittel ist so passiv geschehen, durch die Absicht und sanft mit besonderem Schwerpunkt auf den apikalen Drittel so sicher und effizient wie möglich zu beenden. Dieses Verfahren würde im Unterschied zu den Kliniker stehen, die an der Spitze stürzen könnten. Ein solcher Ansturm auf die Spitze, bei dem Versuch, das apikale Drittel zu formen, bevor die koronalen zwei Drittel instrumentiert sind, riskiert Leisten, Hindernisse, Kanal Abweichungen und andere solche iatrogenic Ereignisse.
2) Die taktile Rückmeldung des Kanals ignoriert wurde. Die Berührung und das Einsetzen der RNT-Datei war wahrscheinlich zu energisch und zu schnell durchgeführt werden. Der Kanal wurde in einer vernünftigen Reihenfolge zu maximieren Sicherheit nicht instrumentiert. apikal sowohl zu schnell und von dem Unterarm statt sanft von den Fingern in anderen Worten wurde die RNT gedrückt. Wie man tiefer in einem Kanal wird besonders früh in der Instrumentierung Folge ist der Widerstand gestoßen größer und vor allem als ein apikalen Drittel eintritt, kann ein solcher Widerstand ganz akut geworden. Ohne Berücksichtigung der Menge an erhöhtem Druck, dass eine solche apikal Fortschritt erfordert Torsions- Versagen des RNT leicht dazu führen kann sowie Verstopfung des Kanals mit Schutt und Kanal Transport, wenn nicht gelöscht.
Koinzident die taktile zu erwägen Feedback der Kanal gibt, ist es wichtig, alle Kanalräume per Hand zu erstellen sowie einen Gleitpfad vor der Platzierung der RNT-Dateien in einem bestimmten Kanal Drittel zu verhandeln, vor allem die mittleren und apikalen Drittel. anders Said, im Idealfall würde dieser Kanal wurde zunächst von Hand erkundet haben die Kanallänge, Verkalkung, Durchmesser und Krümmung zu bestimmen.
Sobald diese Basis Stücke von Informationen bestimmt wurden, hätte der Arzt erhalten dann die TWL und gepflegt alle Datei Einfügungen über die kleine Verengung der Foramen auf. Im Idealfall, und zwar unabhängig von den gegebenen Kanal drittens hätte der Arzt jeden Kanal Raum zuerst mit kleinen Hand Dateien um zu bestimmen, seine Durchgängigkeit und Handelbarkeit ausgehandelt und anschließend einen Gleitpfad erstellt und dann in einer Krone nach unten Art und Weise instrumentiert den Kanal mit Dreh Dateien.
eine solche Krone down-Ansatz zur Instrumentierung hätte die RNT-Dateien von größeren Verjüngung zu kleineren Verjüngungen und größere Düsengrößen zu kleineren Spitzengrößen, die alle verwendet in einer Weise, die den Eingriff der Datei entlang der Kanalwände minimiert, idealerweise verwendet 1-2mm, und so mit der sanftesten Berührung getan werden, um der Lage sein, die Kanäle taktiles Feedback zu interpretieren. Dies steht im Gegensatz zu dem Kliniker, die apikal ohne Rücksicht auf alle Röntgen-, klinischen und taktile Zeichen Dreh Dateien schiebt, die gegen eine solche Einfügung argumentieren würde.
3) Die Risiken der zyklische Ermüdung wurden ignoriert, entweder weil der Kliniker war keine Kenntnis von dem Phänomen oder auf der auto-Reverse-Funktion des gegebenen Elektromotor, sie wird unter Berufung verwendet zu sagen, wenn die gegebene Dreh zu entfernen. Es ist durchaus möglich, dass dieser Kliniker auf dem Elektromotor wurde unter Berufung verwendet wird, ihnen zu sagen, wenn aufgrund der Auto-Reverse-Funktion sowie einige akustische Alarm der Dreh-Datei aus dem Kanal zu entfernen. Anders gesagt, der Elektromotor und unter Berufung auf den Motor mit dem Arzt zu sagen, wenn sie die Datei ziehen sollte aus ist im Extrem problematisch.
Empirisch der Autor die TCM III Elektromotor mit Drehmomentsteuerung verwendet off und K3 Dreh Dateien mit einer Geschwindigkeit von 900 RPM sowohl SybronEndo, orange, CA, USA.
Herstellerangaben für RNT-Dateien im allgemeinen im Bereich von 350 bis 500 RPM mit Ausnahmen. Eine Suche in der "PubMed" Website für Referenzen für K3 ergibt die beigefügten Referenzen für weitere Informationen. In der empirischen Meinung des Autors läuft RNT mit einem Elektromotor mit Drehmomentsteuerung ausgeschaltet ermöglicht es dem Arzt die volle Kontrolle über die Datei zu haben, und ermöglicht es dem Arzt, die Dateien auf ihre größte Sicherheit zu nutzen.
Unter Berufung auf Auto-Reverse auf verminderte Drehmomentgrenzen wird die Lernkurve verlängern, indem potentiell Umkehren der Datei in der Praxis, ohne dass es vollste Fähigkeit Vorteil der Dateien größten Effizienz oder Drehzahl sowie Schneiden nehmen.
im Gegensatz dazu, mit der richtigen Drehzahl des Schneid und ohne Drehmomentsteuerung kann die größte Funktion, Effizienz setzen und letztlich die Sicherheit in die Dateien. Dies kann den Kliniker totale Kontrolle über die Datei geben, und wenn die Note in Datei Funktion ideal ist, ist die Notwendigkeit, verlassen sich auf Drehmomentregelung Grenzen beseitigt. Die richtige Note in RNT Gebrauch ist sanft, von den Fingern, passiv, in Schritten durchgeführt von Schneid 1-2mm pro Einsetzen und wird so in einer kontrollierten einzigen kontinuierlichen Bewegung getan. Sobald die Datei 1-2mm von Dentin Wand oder wird nicht vorher greift apikal in passiver Weise kann die Datei entfernt werden und die nächste Datei eingefügt werden kann.
4) Der Arzt hat keinen Kofferdam verwenden. Einfach ausgedrückt, ist es keine Verteidigung für die Vernachlässigung eines Kofferdams zu verwenden. Es ist die Qualität der Versorgung in den Vereinigten Staaten für die Endodontie und sollte aufgrund eines Mangels an Kofferdam (abgesehen für die Qualität der Pflege Fragen, die von Bedeutung sind) auftreten Morbidität kann der Arzt nicht sollte der Patient klagen verteidigt werden. Wenn ein Zahn wird keine Kofferdamklammer akzeptieren, entweder Krone sollte Verlängerung der Operation durchgeführt werden, um sie für ein fertig machen oder der Zahn extrahiert werden soll.
Wenn der Patient eine Kofferdam verweigert, sollte der Zahn sein extrahiert. Das Fehlen einer Kofferdam ermöglicht Speichel in den Zahn zu tropfen antimikrobielle Bewässerung zu besiegen, riskiert Instrumente und Flüssigkeiten vor dem Absturz in die Kehle des Patienten zusätzlich zu einer Vielzahl von anderen möglichen Problemen.
5) Der Arzt hat das Telefon nicht der Spezialist ihnen zu sagen, was geschehen war. Die Kommunikation zwischen Generalisten und Spezialisten ist ein wesentliches Merkmal, um so dass der Patient die bestmögliche klinische Service zu erhalten. Einige Patienten haben besondere Bedürfnisse und ganz speziell mit iatrogenic Veranstaltungen aller Art, zu wissen, was geschehen ist, was der Patient gesagt wurde, kann alle einen sehr großen Unterschied in allaying Patienten Ängste machen, die Behandlung des Problems und machen die Erfahrung als atraumatisch wie möglich.
Vor der Verwendung in meinem Büro zu erscheinen, die überweisenden Arzt nicht (unter anderem):.
a) erkennen, dass sie im Idealfall eine Kofferdam verwendet haben sollte
b Haben) ein Gespräch mit dem Patienten in Bezug auf Wiederherstellbarkeit vor der Behandlung.
c) Diskutieren sie, wie der Zahn mit dem Patienten wieder hergestellt werden würde, also wäre es geschrieben werden, aufgebaut, gekrönt.
d) Diskutieren Sie den parodontale Status des Zahnes.
e) Diskutieren Sie, ob der Zahn Parodontalbehandlung jeder Art oder wenn Parodontalbehandlung erforderlich wäre benötigen würde, um den Zahn wiederherstellbare zu machen.
f) es gab keine Zustimmung präoperativ, dass eine Datei brechen könnte und was passieren könnte, wenn sollte Datei Bruch auftreten.
Ironischerweise dieser Patient hatte der Zahn extrahiert, wenn es sich gezeigt, dass nach Rücksprache mit dem Autor auf die Behandlung zustimmenden, dass sie würde keinen Kofferdam tolerieren. Es ist wahrscheinlich, dass der Patient hatte und überweisenden Arzt besprochen Kofferdam (zusätzlich zu den anderen Herausforderungen dieser Zahn vorgelegt) vor der Behandlung, die dieser Patient den Zahn von Anfang an oder nach der Trennung entfernt gehabt haben kann. Der Fall Überprüfung unterstreicht die entscheidende Bedeutung eines fokussierten und methodische präoperative Beurteilung sowohl den Zahn und den Patienten.
Dr. Mounce ist in privaten endodontischen Praxis in Portland, Oregon, USA. Dr. Mounce ist der Autor einer umfassenden DVD auf Reinigung, Gestaltung und Weiterentwicklung der Wurzelkanalsystem für den praktischen Arzt zu packen. Das Material ist auch als Audio-CD und als Web-Cast Pay-per-View zur Verfügung. Für weitere Informationen: [email protected]
Dr. Mounce hat kein kommerzielles Interesse an einem der Produkte in diesem Dokument erwähnt werden.
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