Zusammenfassung
Hintergrund
Das Ziel dieser Arbeit ist es, die Diskussion beitragen, wie Patienten zu nähern Einnahme neuer oral verabreicht Antikoagulanzien (NOAS) Dabigatranetexilat (einen direkten Thrombininhibitor), Rivaroxaban und Apixaban (Faktor Xa-Hemmer), vor, während und nach der Zahnbehandlung im Lichte der neueren Erkenntnisse.
Diskussion
in der Zahnmedizin und Kieferchirurgie, die größten Bedenken bei der Behandlung von Patienten ist die direkte Thrombin-Inhibitoren und Faktor Xa-Inhibitoren das Blutungsrisiko und das Fehlen eines bestimmten Umkehrmittel nehmen. Der Grad der Nierenfunktion, die Komplexität des chirurgischen Eingriffs und die Patientenblutungsrisiko aufgrund anderer Begleitursachen sind die wichtigsten Faktoren bei chirurgischen dentalen Behandlung von Patienten, die NOAS zu berücksichtigen. Für Patienten, einfache Zahnextraktion oder kleinere orale Chirurgie Verfahren erfordert, Unterbrechung der NOA ist im allgemeinen nicht erforderlich, während eine höhere Kontrolle von Blutungen und Absetzen des Medikaments (mindestens 24 Stunden) sollten vor invasive chirurgische Verfahren angefordert werden, je nach Nieren Funktionalität.
Zusammenfassung
der Arzt hat zu berücksichtigen, dass die Zahl der Patienten NOAS nimmt rapide zunimmt. Da die verfügbaren Daten eine evidenzbasierte Zahnmanagement zu etablieren nicht ausreichen, muss der Zahnarzt Vorsicht und Aufmerksamkeit verwenden, wenn Patienten unter Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban behandeln.
Schlüsselwörter Novel orale Antikoagulantien Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Zahnbehandlung Hintergrund
in den letzten Jahren wurden neue oral verabreichten Antikoagulantien Medikamente (NOA) haben für die Patienten betroffen von verschiedenen Krankheiten und medizinischen Bedingungen in die klinische Praxis eingeführt worden, die Verwendung erweiterter Dauer Antikoagulationstherapie (Prophylaxe und Behandlung von Lungenembolien und Venenthrombose erfordern, einschließlich der Prophylaxe nach orthopädischen Operationen, Prophylaxe und Behandlung von thromboembolischen Komplikationen im Zusammenhang mit Vorhofflimmern und /oder Klappenprothesen Ersatz, Verringerung des Risikos des Todes, reinfarction und thromboembolischer Ereignisse nach Myokardinfarkt) [1]. Ähnlich wie bei subkutaner oder intravenös verabreicht niedrigmolekulares Heparin (LMWH), und im Gegensatz zu Cumarinderivate (Warfarin und Acenocoumarol), diese neuen Medikamente interferieren mit sehr spezifischen Schritte der Gerinnungskaskade. Drei Arten von Noas wurden kürzlich für den Einsatz in den USA und in einigen europäischen Ländern, darunter Italien genehmigt. Dies sind Dabigatranetexilat, die wirkt als direkte Thrombin-Inhibitor (DTI), Rivaroxaban und Apixaban, die als Faktor Xa-Inhibitoren arbeiten (FXal). Eine vierte FXal, Edoxaban, erhalten die jüngste Genehmigung der Europäischen Arzneimittel-Agentur in Europa (April 2015, 23.) [2].
Vorteile von Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban haben erforscht werden eine in ihrer Fähigkeit zur Schaffung eine stabile Antikoagulation mit einer festen Dosis, ohne die Notwendigkeit, die Koagulation mit Routinelaboruntersuchungen (INR) zu überwachen. Sie haben ein relativ schnelles Einsetzen und erreichen Spitzenkonzentration in wenigen Stunden [3]. Außerdem, im Gegensatz zu Vitamin-K-Antagonisten, zeigen sie eine große therapeutische Breite, niedrige drogen- to- Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und keine signifikanten Wechselwirkungen Nahrung [1, 4].
Die progressive Diffusion von Noas eine direkte Auswirkung auf verschiedenen Zahnmedizin Spezialitäten hat vor allem in ein chirurgisches Kontext. Wegen ihrer relativ neue Einführung, spezifische Studien zur Zahnbehandlung von Patienten NOAS Einnahme nur in der Literatur verfügbar sind ab 2012 keine Daten existieren bezüglich Zahn Behandlung von Patienten mit Edoxaban behandelt. Das Ziel dieser Arbeit ist es, die Diskussion darüber beitragen, wie Patienten Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban zu nähern nehmen, vor, während und nach der Zahnbehandlung im Lichte der neueren Erkenntnisse. Zu diesem Zweck wird eine umfassende Literaturrecherche durchgeführt durch PubMed PubMed Central (http (www ncbi NLM nih gov /pubmed....)... //Www ncbi NLM nih . gov /pmc /), Medline (http: //www. NLM nih gov /bsd /pmresources html) und Cochrane-Datenbanken (http:.... //www Cochrane Library . com /), wurde mit der von Beistellungen zur letzten Zugang im August 2015. "Dabigatran", "Rivaroxaban", "Apixaban", "Antikoagulantien", "Dental", "Oral", "Chirurgie", kombiniert durchgeführt Boolesche Operator "AND" als Suchalgorithmus verwendet wurden. Studien, die allgemeine und spezifische Informationen über Noas in einem Dental Kontext zur Verfügung gestellt haben identifiziert und ausgewählt.
Diskussion
Dabigatranetexilat (Pradaxa ®)
Dabigatran ist etexilat eine spezifische, reversible DTI, dass nach oraler Verabreichung ist schnell resorbiert und in seiner aktiven Form, dabigatran durch Esterase-katalysierte Hydrolyse in ein Plasma umgewandelt. Wirkmechanismus von Dabigatran ist mit der aktiven Stelle auf freie und Gerinnsel gebundenes Thrombin (Faktor IIa), so dass es Fibrinogen in Fibrin kann nicht verwandeln zu binden [5]. Es hat einen raschen Wirkungseintritt mit einer Peak-Plasmakonzentration bei 0,5 bis 4 h. Die Hälfte -life Elimination ist 12-14 h bei gesunden Patienten, 14-17 h bei älteren und bis zu 27 h bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance & lt; 15-30 ml /min) [6]. Dabigatran ist kein Substrat des hepatischen Cytochrom P-450. Die Wirksamkeit von Dabigatran wurde von der RE-LY-Studie im Jahr 2009 [7] zunächst beurteilt. Die Ergebnisse zeigten, dass bei insgesamt 18.113 Patienten, die durch Vorhofflimmern für die Studie rekrutiert betroffen, eine Dabigatran-Dosis von 150 mg zweimal täglich assoziiert Raten von Schlaganfällen und systemischen Embolien aber ähnliche Raten schwerer Blutungen bei mit Warfarin Annahme im Vergleich zu senken. Bei einem 110 mg zweimal täglich, zeigte Dabigatran ähnliche Raten von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei mit Warfarin vergleichen, aber mit deutlich geringeren Fällen schwerer Blutungen. Die wichtigste Erkenntnis war, dass die Rate der hämorrhagischen Schlaganfall mit beiden Dosierungen von Dabigatran war weniger als ein Drittel der von Warfarin, ohne Verringerung der Wirksamkeit gegen ischämischen Schlaganfall [7].
Obwohl die Verschreibung Kosten von Dabigatran signifikant höher als die von Warfarin, scheint die Gesamtkosten für das Gesundheitssystem kostengünstiger als Warfarin zu sein [8]
Überwachung von Dabigatran ist im allgemeinen nicht erforderlich. jedoch im Notfall, die Thrombingerinnungszeit (TT) und die Ecarin-Gerinnungszeit (ECT) sind die empfindlichsten Tests zur Antikoagulation Rate zu quantifizieren. Die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) weniger empfindlich ist, insbesondere für höhere Dosierungen von Dabigatran aber trotzdem Notfallsituation empfohlen aufgrund seiner breiten Verfügbarkeit [9, 10]. Der INR-Test auf die Aktivität dieser Droge unempfindlich ist und nicht bei Patienten erhöht werden könnte Dabigatran nehmen [11]. Bei Patienten
die kleinere Blutungen auftreten, die Verzögerung der nächsten Dosis oder der Einstellung sollte, obwohl diese Wahl angegeben werden hat mit Umsicht unter Berücksichtigung der möglichen Risiko für ischämische Ereignisse [12] bewertet werden. Bei mittelschweren oder schweren Blutungen, umfassen Behandlungen mechanische Kompression, chirurgische Eingriffe, Flüssigkeitsersatz, hämodynamischen Unterstützung, Mundkohle-Anwendung (für die jüngsten Einnahme von Dabigatran) und Hämodialyse. Für lebensbedrohlichen Blutungen, umfasst die Behandlung die Verabreichung von Prothrombinkomplexkonzentraten oder Holzkohle und unterstützende Maßnahmen [13], obwohl neuere Untersuchungen zeigten keine Wirkung von Prothrombinkomplex konzentriert sich auf die aPTT, TT und ECT [12]. Im Oktober 2015 genehmigte die US Food and Drug Administration idarucizumab, einen monoklonalen Antikörper-Fragment (Praxbind®, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., Deutschland) für die Behandlung von Patienten, die Dabigatranetexilat bei Umkehr der gerinnungshemmende Wirkung von Dabigatran für erforderlich Notoperation /Dringlichkeitsverfahren oder in lebensbedrohlichen oder unkontrollierte Blutungen [14]. Idarucizumab schnell und vollständig die gerinnungshemmende Wirkung von Dabigatran in 88 zu 98% der Patienten in einer ersten klinischen Studie [15] umgekehrt (in Minuten). Die Zulassung von idarucizumab wird im Wesentlichen den Ansatz zu hämorrhagischer Komplikationen zu Dabigatran im Zusammenhang beeinflussen vermutlich die Anliegen zu lösen, die für den Mangel an einer bewährten Umkehrstrategie in Bezug auf schwere Blutungen bei Patienten, die diese NOA [12, 16].
Discontinuing Antikoagulantien, einschließlich Dabigatran, für elektive Operation oder invasive Verfahren stellt Patienten mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfall und, wenn das Absetzen erforderlich ist, sollte Dabigatran so schnell wie möglich [17] neu gestartet werden.
Perioperative Blutungen zu Dabigatranetexilat
in der RE-LY-Studie (Dabigatran im Vergleich zu Warfarin bei der Behandlung von Vorhofflimmern), die Rate schwerer Blutungen mit einem invasiven Eingriff oder Operation verbunden wurde als Prozentsatz ausgedrückt [18]. Eine starke Blutung war ähnlich mit Dabigatran 110 mg zweimal täglich (3,8%), Dabigatran 150 mg zweimal täglich (5,1%) und Warfarin (4,6%). Bluten war größer in denen unterziehen dringende Operation (18%, 18% und 22%, respectively). Das Risiko schwerer Blutungen war in diejenigen erhöht, die Überbrückung Antikoagulation erhielten, im Vergleich mit denen, die nicht, ein Effekt, der sowohl mit Dabigatran (schwere Blutungen mit und ohne Überbrückung, 6,5% versus 1,8%) und Warfarin (6,8% versus 1,6% gesehen wurde ) [19]. perioperative thromboembolischen Risiko zu Dabigatranetexilat
von den 4591 Patienten
die elektiven Eingriffen oder Operationen in der RE-LY-Studie unterzog, war die perioperative Thromboembolierisiko 1,2%, basierend auf einem kombinierten Endpunkt des Schlaganfalls , kardiovaskulärer Tod und Lungenembolie. Es gab keine Unterschiede in Thromboembolierisiko mit Dabigatran im Vergleich zu Warfarin, oder mit dem Hoch gegenüber dem niedrigen Dabigatran-Dosis. Allerdings wurde Notoperation mit einem höheren Risiko für einen ischämischen Schlaganfall oder systemische Embolien als elektive Operation (Warfarin verbunden: 1,8% versus 0,4%; Dabigatran 150 mg zweimal täglich: 1,4% versus 0,4%; Dabigatran 110 mg zweimal täglich: 2,8% versus 0,3 %) [18].
Dental Gegenleistung für Patienten Dabigatran
die größte Sorge bei der Behandlung von Patienten, die DTIs Einnahme ist das Risiko einer Blutung in der Zahnmedizin und orale zu Chirurgie. Die jüngste Genehmigung von idarucizumab wird bei der Lösung der Bedenken auf das Fehlen eines bestimmten Umkehrmittel für Dabigatran im Zusammenhang helfen. Bis heute gab es Dabigatran keine veröffentlichten Studien über die Häufigkeit von Empfangs Ereignisse bei Patienten Blutungen. Jedoch zeigten mehrere Studien, dass das Blutungsrisiko für Patienten, die DTIs ähnlich denen nimmt Warfarin, wenn der INR-Wert im Bereich zwischen 2 und 3 (mit Ausnahme von Magen-Darm-Blutungen) [7, 18, 20]. Für Patienten, einfache Zahnextraktion oder kleinere der oralen Chirurgie erfordern (wie lokalisierte chirurgische Extraktion, lokalisierte Parodontalchirurgie, apicectomies, Inzisionsbiopsien oder Exzision der Schleimhaut Läsion lokalisiert), kann angenommen werden, dass das Risiko für die der Patienten ähnlich ist die Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten und mit einem INR & lt; 3 [12]. Eine der ersten Regeln das Risiko von Blutungen zu verringern, ist es, die chirurgische Eingriffe so spät wie möglich nach der letzten Übernahme von Dabigatran auszuführen. Nach der Operation kann bei der Kontrolle helfen lokale hämostatische Maßnahmen wie Vernähen, Gelatineschwamm oder Cellulosegewebe, Tranexamsäure Mundspülung (zweimal täglich für 2-5 Tage) postoperativen Blutungen [21, 22]. Wahl invasive chirurgische Verfahren als mehrere chirurgische Extraktionen, die Entfernung von umfangreichen intraossären Läsionen oder Kieferchirurgie, sollten eine höhere Kontrolle von Blutungen verlangen und auch die Entscheidung des Absetzen des Medikaments, weil einige Zahnpatienten ein höheres Blutungsrisiko haben, wenn Dabigatran Einnahme [6 ]. Ein Patient mit einem hohen Blutungsrisiko bei einem chirurgischen Kontext ist ein Thema, das Blutungskomplikationen (auch lebensbedrohliche), die wichtige hämostatische Interventionen benötigen entwickeln könnten (wie Gewebe oder Gefäßnähte, die Verwendung von Pro-Gerinnungsmittel oder Umkehrmittel). Mehrere Faktoren stimmen in der Einschätzung Risiko von Blutungen und diese sind patientenabhängigen oder Chirurgie abhängig. Patienten-abhängige Faktoren sind Alter, Nieren Funktionalität, angeborene oder erworbene Veränderungen der Koagulation, Annahme von gerinnungshemmende oder gerinnungshemmende Medikamente (das heißt Patienten älter als 75 Jahre und Acetylsalicylsäure, langfristig NSAR oder Clopidogrel oder Prasugrel Einnahme) [23]. Chirurgie-abhängige Faktoren sind dem Invasivität und Schwierigkeit der Operation korreliert. Um das Risiko von Blutungen, patientenabhängigen Faktoren und Chirurgie abhängige Faktoren beurteilen müssen zusammen betrachtet werden. In diesem Sinne ist eine genaue Anamnese und chirurgische Planung sind äußerst wichtig, diese Hochrisikokategorien abzufangen. Eigentlich ist die beste verfügbare Protokoll in Bezug auf das Absetzen von Dabigatran in der elektiven Chirurgie, dass von van Ryn vorgeschlagen et al. [9]. Es berücksichtigt den Grad der Nierenfunktion, die Komplexität des chirurgischen Eingriffs und des Patienten das Risiko von Blutungen aufgrund anderer Begleit Ursachen (Tabelle 1). Zusätzlich TT oder aPTT ausgeführt 6 bis 12 h vor der chirurgischen Behandlung zeigen kann, wenn normal, wenn die gerinnungshemmende Wirkung von Dabigatran hat beschlossen, [6] .Tabelle 1 Leitfaden zum Absetzen von Dabigatran vor einer geplanten Operation; Indikationen für die Nierenfunktion und Blutungsrisiko (van Ryn et al. 2010) [9]
Cretinine-Clearance (ml /min)
Zeit Abbruch vor der Operation für Standardblutungsrisiko
abgestimmt
Zeit Absetzen vor der Operation für ein hohes Risiko von bleedinga
& gt; 80
24 h
2-4 Tage
& gt; 50 bis ≤ 80
24 h
2-4 Tage
& gt; 30 50 bis ≤
≥48 h
4 Tage
≤30b
2-5 Tage
5 Tage
aDeterminants von Blutungsrisiko sind: Art der Operation (Herz-, Nerven-, Bauch-, Chirurgie wichtigsten Organe oder erfordern vollständige Hämostase beteiligt), fortgeschrittenes Alter, Begleiterkrankungen (dh großen Herz-, Atemwegs-, Lebererkrankungen) und die gleichzeitige Anwendung von Anti-Thrombozyten-Therapie
bDabigatran controindicated
Dabigatran sollte einmal eine stabile Gerinnsel wieder gestartet werden gebildet, in der Regel innerhalb von 24-48 h nach der Operation wegen der schnellen Beginn dieses Medikaments [1].
Wie auch immer, alle Modifikationen der Therapie mit Dabigatran haben mit zu diskutiere den Arzt des Patienten in Bezug auf die Risiken-Nutzen, ohne die Gefahr von Thromboembolien die chirurgische Behandlung zu optimieren. Bei Patienten, die eine Aufrechterhaltung der Antikoagulation während der umfassenden großen Kieferchirurgie, eine Umstellung auf NMH benötigen, sollten [12] betrachtet werden. Weiterhin ist in der postoperativen Phase hat sich die Aufmerksamkeit auf die Gabe von Analgetika zu bezahlen. Obwohl Dabigatran mit NSAR nicht direkt interagieren, erhöhen sowohl das Risiko von Blutungen [12]. Aus diesem Grund Verschreibung von NSAR sollte mit Vorsicht vorgenommen werden, lieber alternative Medikamente zur Schmerztherapie. Paracetamol oder Opioid-Medikamente sind sicherere Alternativen für Patienten, die dabigatran [12].
Dabigatran als Substrat von P- Glykoprotein-1 wirkt (P-gp 1), ein wichtiges Protein von der Zellmembran, die viele Fremdstoffe aus den Zellen pumpt . Gleichzeitige Übernahme stark P-gp 1-Induktoren wie Rifampicin, Dexamethason und Carbamazepin, ist berichtet worden, signifikant die Plasmakonzentration-versus-Zeit-Kurve und die maximale Serumkonzentration von Dabigatran verringern. Aus diesem Grund sind diese Medikamente nicht bei Patienten empfohlen DTIs unter [1]. Eine Einzeldosis von 400 mg von Ketoconazol wurde ein P-gp-1-Inhibitor, berichteten über die maximale Plasmakonzentration von Dabigatran auf 135% zu erhöhen, während die gleichzeitige Behandlung mit Clarithromycin, eine moderate P-gp 1-Inhibitor, hat im wesentlichen keine Auswirkungen auf dabigatran Konzentrationen . Die Verabreichung von P-gp 1-Inhibitoren wie Ketoconazol (und möglicherweise Itraconazol, Erythromycin, Clarithromycin) vermieden oder werden sollten, falls erforderlich, eine reduzierte Dosis von Dabigatran angezeigt werden kann [1].
Rivaroxaban (Xarelto®)
Rivaroxaban ist ein oral verabreicht selektive, reversible direkte FXal, die mit dem Teil des Faktors Xal bindet, die die Aktivierung von Prothrombin (Faktor II) [1] katalysiert. Rivaroxaban kann frei Faktor Xa, sondern auch Gerinnsel gebundenem Faktor Xa und Faktor Xa auf den Prothrombinase-Komplex [5] gebunden hemmen. Das Medikament zeigt einen schnellen Wirkungseintritt und erreicht die maximale Plasmakonzentration in 2,5-4 h nach oraler Verabreichung (einmal täglich). Die Halbwertszeit beträgt 5,7 bis 9,2 h (bis 13.12 h in Patienten, die älter als 75 Jahre) und etwa 51% der Rivaroxaban erfährt metabolischen Abbau ohne Cytochrom-P-450 beteiligt sind. FXaIs, einschließlich Rivaroxaban, leicht Prothrombin-Zeit (PT) und aPTT verlängern. Keine Routineüberwachung von Rivaroxaban ist in der Regel jedoch im Falle eines Notfalls, anti-Faktor Xa wird berichtet, als die genaueste Messung der Antikoagulation erforderlich.
Rivaroxaban in der Prävention von venösen Thromboembolien bei Erwachsenen elektiven Hüft- oder Kniegelenkersatz unterzogen angezeigt Chirurgie, bei der Behandlung von tiefer Venenthrombose (DVT) und Lungenembolie folgenden DVT bei Erwachsenen Patienten [4]. Die Wirksamkeit von Rivaroxaban im Vergleich zu Warfarin, wurde in der ROCKET-AF-Studie, einer großen klinischen Studie getestet, die die Wirksamkeit der Medikamente bei der Reduktion von ischämischen Schlaganfall oder systemischen Embolien bei Patienten mit Vorhofflimmern [24] betroffen beurteilt. Neue Meta-Analyse und systematischen Übersichtsarbeiten zeigten, dass FXal signifikant die Anzahl von Schlaganfällen und systemischen Embolien verringert im Vergleich mit Warfarin bei Patienten mit Vorhofflimmern. FXal scheint auch die Zahl der starken Blutungen und Hirnblutungen mit Warfarin im Vergleich zu reduzieren [25, 26].
Rivaroxaban hat kein spezifisches Antidot [1], obwohl einige Studien legen nahe, die Verwendung von rekombinantem Faktor VIIa oder Wirkstoffkonzentrat Prothrombin-Komplex Antagonisierung die gerinnungshemmende Wirkung [27]. Vor kurzem für Faktor Xa-Inhibitoren untersucht eine modifizierte Form von Faktor Xa als potentielles Antidot wird. Dieses rekombinante Protein (r-Antidote, PRT064445, Portola Pharmaceuticals) befindet sich derzeit in klinischen Studien zur Wirksamkeit der Umkehrung der Wirkung von oralen Faktor-Xa-Hemmer (Rivaroxaban und Apixaban) [28].
Perioperative Blutungen zu Rivaroxaban
assoziiert Leichte Blutungen Ereignisse haben in 4-7% der Patienten beobachtet, während & lt; 1-2% erfahrenen schweren Blutungen [29].
In der ROCKET-AF-Studie (Rivaroxaban im Vergleich zu Warfarin bei Vorhofflimmern), die Rate schwerer Blutungen mit einem invasiven Eingriff oder Operation verbunden war 2,3% [30]. Bluten war ähnlich zwischen den beiden Antikoagulantien, und zwischen Patienten, die überbrück Antikoagulation erhalten und diejenigen, die dies nicht taten.
Risiko Perioperative thromboembolischen zugeordnet Rivaroxaban
In der ROCKET-AF-Studie, eine randomisierte, doppelblinde, Double-Dummy-Studie von Rivaroxaban und Warfarin bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern, Baseline-Charakteristika, Management und Ergebnisse, einschließlich Schlaganfall, nicht zentralen Nervensystem systemische Embolie, Tod, Myokardinfarkt und Blutungen, wurden bei den Teilnehmern berichtet, die vorübergehende Unterbrechung erfahren (TI, 3 -30 Tage) aus irgendeinem Grund [30]. Die at-Risk-Zeitraum für die Ergebnisse mit TI assoziiert war von TI bis 30 Tage nach der Wiederaufnahme des Studienmedikaments beginnen. In 14.236 Teilnehmer, die mindestens 1 Dosis der Studienmedikation erhalten, 4692 (33%) kam es bei TI. Teilnehmer mit TI ähnelten die Gesamtraketen AF Population in Hinblick auf die Basislinie klinische Merkmale. Nur 6% (n = 483
) von TI Vorfälle beteiligt Therapie überbrücken. Stroke /systemische Embolie Raten während der Risikozeitraum waren in Rivaroxaban behandelten und Teilnehmer Warfarin behandelten (0,30% gegenüber 0,41% pro 30 Tage).
Rivaroxaban ist der einzige NAO, mit einer Studie, die Unterbrechung der Behandlung in Betracht gezogen , für Apixaban und Dabigatran weitere Studien erforderlich sind.
Dental Gegenleistung für Patienten Rivaroxaban
Bis heute gibt es keine klinischen Studien Unterstützung spezifischer Maßnahmen im Falle von Blutungen bei Patienten, die Zahn Rivaroxaban nehmen. Die aktuellsten Informationen deuten darauf hin, dass Unterbrechung von Rivaroxaban ist nicht für einfache Operation erforderlich wie Zahnextraktion [1, 31]. Im Allgemeinen sind die für Dabigatran gegebenen Hinweise gelten auch für Rivaroxaban. Daher kann das Medikament normalerweise ohne Absetzen verabreicht werden, zum unkomplizierten Extraktionen und anderen ähnlichen Zahnbehandlungen bei Patienten mit normaler renaler Funktion [6]. Als Dabigatran sollte Rivaroxaban mindestens 24 Stunden vor der MKG-Chirurgie bei Patienten mit einem Risiko einer übermäßigen Blutungen oder beeinträchtigt Hämostase [1] eingestellt werden. Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz kann eine Periode & gt erforderlich machen; 24 h nach Absetzen weil sie zeigen eine signifikante Erhöhung der maximalen Plasmakonzentration und eine längere Halbwertszeit von Rivaroxaban [1]. Wenn eingestellt, Rivaroxaban sollte nicht unmittelbar nach der Operation wieder gestartet werden, aber in der Regel innerhalb von 24-48 h aufgrund seiner schnellen Wirkungseintritt [1]. Wie für Dabigatran, hat die Entscheidung über die Einstellung sorgfältig mit den Patienten des Arztes, um eine mögliche thromboembolische Komplikationen diskutiert werden.
PT und APTT bei der Beurteilung der gerinnungshemmenden Wirkung vor der oralen Chirurgie bei Patienten, die Rivaroxaban nicht klinisch nützlich sind [1, 17].
bei der Verschreibung der medizinischen Therapie für die Behandlung von Mund- und Zahnerkrankungen, hat Kliniker daran zu erinnern, dass zwei Drittel der Rivaroxaban von Cytochrom-P-450-System metabolisiert wird (insbesondere durch Cytochrom P3A4) und es ist auch ein Substrat aus P-gp-Transporter [6]. Die gleichzeitige Anwendung von starken CYP3A4 und P-gp-Inhibitoren wie Ketoconazol, Itraconazol, voriconazol und Posaconazol kann die Serumkonzentration von Rivaroxaban erhöhen und sollte vermieden werden. Schließlich kann nur Fluconazol mit Vorsicht verabreicht werden [6]. Clarithromycin, ein starker CYP3A4-Hemmer und einem moderaten P-gp-Inhibitor, leicht erhöht maximale Serumkonzentration von Rivaroxaban, wenn sie mit einer Dosis von 500 mg zweimal täglich verabreicht. Erythromycin auch (eine moderate CYP3A4 und P-gp-Induktor) führt nicht zu einer klinisch signifikanten Anstieg der Serumkonzentration von Rivaroxaban, wenn sie bei einer Dosis von 500 mg, die mal pro Tag [1]. Im Gegensatz dazu, Rifampicin, ein CYP3A4-Induktor, können den Metabolismus von Rivaroxaban das Niveau der Antikoagulation Abnahme erhöhen [6].
Es gibt keine Berichte über Wechselwirkungen zwischen Rivaroxaban und Amoxicillin, Cephalexin, Cefazolin, Ampicillin oder Clindamycin [17]. Daher ist keines dieser Antibiotika sicher verwendet werden kann.
Keine klinisch relevante Wechselwirkung wurde zwischen Rivaroxaban und NSAIDs, obwohl eine Studie von Kubitza et al beobachtet. [32] zeigten in Blutungszeit für Patienten Rivaroxaban und Naproxen im Vergleich von denen eine deutliche Steigerung Einnahme allein Rivaroxaban nehmen. Allerdings führte die erhöhte Blutungszeit nicht klinisch relevant. Es wurde auch, dass Patienten beobachtet mit Opioiden erlebt zusammen medizinischen höheren Haupt- oder nicht-schweren klinisch relevanten postoperativen Blutungen im Vergleich zu denen Co-Arzneimittel mit NSAR. Auf der Grundlage dieser Informationen wird Umsicht erforderlich, wenn NSAR und Opioiden bei Patienten mit Rivaroxaban nehmen. Eine sorgfältige Überwachung der Einheit der Blutung wird bei diesen Patienten besonders während und nach chirurgischen Zahnbehandlung [1].
Apixaban (Eliquis®)
Apixaban ist die kürzlich eingeführte direkte Antikoagulans angegeben. Es ist eine reversible oral verabreicht FXal mit den gleichen therapeutischen Indikationen von Dabigatran und Rivaroxaban. Nach Aufnahme wird die Spitzenplasmakonzentration in etwa 1-3 h mit einer oralen Bioverfügbarkeit von ca. 60% erreicht. Die Halbwertszeit des Medikaments etwa 12 h, und es ist fast vollständig in die Galle ausgeschieden [4]. Als Rivaroxaban, existiert keine spezielle Umkehrmittel für Apixaban. In Notfällen können rekombinante Faktor VIIa, rekombinantem Faktor Xa oder Thrombin aktiviert Komplexe verwendet werden. In Situationen der normalen Blutung kann die Verzögerung oder Unterbrechung der nächsten Dosis ausreichend sein, um Blutungen zu lösen. Allerdings sind nur wenige Daten für die korrekte Verwaltung von Apixaban bei Blutungen und weitere Studien sind in dieser Hinsicht erforderlich.
Perioperative Blutungen zu Apixaban
Daten von ARISTOTLE Studie (Apixaban im Vergleich zu Warfarin für Vorhofflimmern) [33] zeigte, dass die Rate schwerer Blutungen mit einem invasiven Verfahren oder eine Operation war% 1.8 verbunden. Schwere Blutungen war in jenen Apixaban oder Warfarin (1,6% versus 1,9%) zu empfangen und in diejenigen, die fortgesetzt oder unterbrochen Apixaban (1,6% versus 1,7%). Im Warfarin Arm war die Rate schwerer Blutungen 3,0% bei Patienten, die Warfarin im Vergleich zu 1,3% bei Patienten fortgesetzt, die sie unterbrochen. Viele der Verfahren waren mit geringem Risiko (Zahnextraktion, ophthalmologischen Chirurgie, Koloskopie oder oberen Endoskopie).
War Perioperative thromboembolischen Risiko zu Apixaban
Während 9260 Verfahren durchgeführt werden bei Patienten in der ARISTOTLE Studie, die perioperative Thromboembolierisiko 0,57% für Warfarin und 0,35% für Apixaban [33].
Dental Überlegungen für Patienten, die Apixaban
Da Apixaban eines der kürzlich vermarkteten direkten Antikoagulans (2013), wenige Daten oder Richtlinien für die Verwaltung von Zahnpatienten Nahme zur Verfügung, dieses Medikament. Im allgemeinen können die gleichen Indikationen für dabigratran und Rivaroxaban verwendet gültig. Eigentlich gibt es keine Notwendigkeit, Apixaban vor Zahnchirurgie bei Patienten ohne Begleiterkrankungen für eine Zunahme von Blutungen, aber weitere Studien zu suspendieren sind in dieser Hinsicht erforderlich. Ähnlich wie bei Rivaroxaban Verabreichung starker CYP3A4 und P-gp-Inhibitoren sind kontra [4].
Ist Schlussbetrachtung
Zusammenfassung der wichtigsten Merkmale von dabigratran etexilat, Rivaroxaban und Apixaban in Tabelle 2 gezeigt Tabelle 3 fasst die neueren Richtlinien für die zahnärztliche Behandlung von Patienten NOAs.Table 2 Hauptmerkmale der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAS)
NOAS
Klasse
Indikationen
Dosierung
Zeit der maximalen Plasmakonzentration
Half life
Wege Beseitigung
Überwachung der Koagulation
Dabigatranetexilat
Direkt Thrombininhibitor
Prävention von zerebrovaskulären Komplikationen bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern; Hüft- und Kniegelenkersatz-Operationen; venösen Thromboembolie-Prophylaxe und Management Bei
110 mg- 150 mg zweimal täglich
2-4 h
12-14 h; 14-17 h bei älteren; 15-18 h in mäßiger Niereninsuffizienz; bis zu 28 h in fortgeschrittenen Niereninsuffizienz
80% renal, 20% der Leber
Nicht
Rivaroxaban
direkter Inhibitor des Faktors Xa erforderlich
Prävention von zerebrovaskulären Komplikationen bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern; venösen Thromboembolie-Prophylaxe und Management Bei
20 mg täglich
2,5-4 h
5-10 h; 12-13 h bei Patienten & gt; 75 Jahre
66% der Nieren, 28% im Kot Bei
Nicht
Apixaban
direkter Inhibitor des Faktors Xa
Prävention von zerebrovaskulären Komplikationen bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern; venösen Thromboembolie-Prophylaxe und Management
5 mg zweimal täglich
1-3 h
10-14 h
25% der Nieren, 55% Darm-, Überbleibsel Leber
Nicht benötigt
Tabelle 3 Zusammenfassung der neueren Richtlinien für die zahnärztliche Behandlung von Patienten NOAS
Autor
Art der NOA Einnahme
Kleinere chirurgische Verfahren (Low-mittleres Risiko) ein
großen chirurgischen Eingriffen und /oder Co-Morbiditäten (hohes Risiko) b
Firriolo FJ und Hupp WS 2012 [1 ]
Dabigatran
für zahnärztlichen Behandlung, die Blutung beinhalten: nicht die tägliche Dosis bei Patienten mit normaler Nierenfunktion und ohne andere Risiko für beeinträchtigte Hämostase einzustellen für MKG
chirurgische Eingriffe mit möglichen Komplikationen für übermäßige Blutungen und /oder beeinträchtigter Hämostase: Dabigatran ≥ 24 h vor der Operation einzustellen oder länger abhängig von der Nierenfunktion und Blutungsrisiko (Tabelle 1)
das Medikament mindestens 24 Stunden postoperativ Neustart
..
Rivaroxaban
für zahnärztlichen Behandlung, die Blutung beinhalten: nicht die tägliche Dosis bei Patienten mit normaler Nierenfunktion und ohne andere Risiko für beeinträchtigte Hämostase beenden chirurgische für MKG
Verfahren mit möglichen Komplikationen für übermäßige Blutungen und /oder beeinträchtigter Hämostase: je nach Niereninsuffizienz Rivaroxaban ≥ 24 h vor der Operation oder länger einstellen und Blutungsrisiko (Tabelle 1)
das Medikament mindestens 24 Stunden postoperativ Neustart
<.. br> Davis C et al., 2013 [12]
Dabigatran
Operation durchführen, so lange wie möglich nach der letzten Dosis
Verwenden Sie lokale hämostatische Maßnahmen
Unterbrechen Sie 2-3 Hälfte -lives vor der Operation Zeitpunkt der Einstellung für Niereninsuffizienz einstellen
Hong CH und Islam I, 2013 [36]
Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban
nicht Verwaltung ändern Sie
lokale hämostatische Maßnahmen bei
Verwaltung 24 h vor der Operation Suspend
und starten Drogen nach vollständiger Hämostase mindestens erreicht wird nach 24 h postoperativ
Restaurationen;
